弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折临床疗效观察

姜海，王磊，李晓博，薛英森

(1.西北妇女儿童医院骨科，陕西 西安 710061；2.延安大学附属医院骨科，陕西 西安 716000)

近20年来，儿童股骨干骨折的治疗发生了明显的变化，出现了弹性髓内钉、外侧转子入路髓内钉和肌肉下钢板治疗。儿童股骨干骨折更倾向于手术治疗，手术可以恢复下肢的长度、排列和矫正旋转，可以使儿童更早地恢复正常的身体活动。儿童股骨干骨折治疗决策主要是根据儿童的年龄和体重而定，运动水平和护理的方便程度也会影响治疗的选择。本文希望通过总结分析临床采用弹性髓内钉治疗的儿童股骨干骨折病例，以期能为治疗儿童股骨干骨折提供一些有益的建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)年龄3～11岁；(2)闭合性股骨干骨折；(3)弹性髓内钉内固定。排除标准：(1)开放骨折或多发骨折；(2)病理性骨折；(3)其他方式内固定。从2015年4月至2017年7月，共收治15例3～11岁股骨干骨折患儿，使用逆行弹性髓内钉(titanium elastic nails，TEN)固定治疗。

本组患者男11例，女4例；年龄3～11岁，平均5岁10个月。其中大于10岁的儿童3例，体重均大于45 kg。受伤机制：车祸伤7例，摔伤6例，重物砸伤2例。左侧5例，右侧10例。横断骨折6例，斜形骨折6例，螺旋形骨折3例。受伤至住院时间为1 h～9 d。

1.2 术前准备 入院后行过腰石膏后托外固定。拍摄股骨全长正侧位X线片，测量股骨髓腔最窄处直径，计算术中使用弹性髓内钉的直径，弹性钉直径为髓腔最窄处直径的40%。

1.3 手术技术 患儿取仰卧位，根据术前在片子上的测量结果，选2枚直径相同的弹性钉，将弹性髓内钉放置于大腿前侧，同时在股骨远端内外侧放置2枚注射器针头。C型臂透视下确定股骨远端骨骺位置以及选用的髓内钉直径是否合适。预弯弹性钉，预弯的弧度高度为髓腔最窄直径的3倍(从进针点到合适的弹性钉尖端)。在股骨远端骺线近端2 cm左右内外侧各取长约2 cm的纵向皮肤切口。使用开口器相对于股骨干长轴45°开口。推进弹性钉至骨折断端，外侧弹性钉尖端朝向大转子，内侧弹性钉尖端朝向股骨颈。两名助手纵向牵引复位骨折，透视下见骨折断端正侧位位置可，缓慢推进外侧的弹性钉。确认外侧钉进入髓腔后，再缓慢推进内侧的弹性钉。整个过程中使用C型臂透视检查骨折复位、固定情况。位置满意后，剪除弹性钉的尾端突出部分。有5例术中固定后判断骨折断端稳定性仍欠佳，在髓内钉尾端加用了尾帽内固定。

1.4 术后处理 术后髋“人”字石膏外固定12例，髋“人”字支具外固定3例。每2周进行一次门诊复查。外固定时间一般为4～6周，根据门诊复查骨折愈合情况决定外固定去除时间。外固定取除后在床上进行髋膝关节的屈伸功能锻炼2周，再逐渐下地负重功能锻炼。下地后门诊复查时间延长为1个月1次，至骨折完全愈合去除内固定。去除内固定后，第1次术后1个月门诊复查，以后每3～6个月门诊复查1次。

1.5 疗效评价标准 根据Flynn等[1]髓内钉疗效评价系统进行术后疗效评价。该系统从肢体不等长、成角畸形和并发症方面进行评估，其中肢体不等长<1.0 cm、成角畸形<5°、无并发症为优；肢体不等长1.0～2.0 cm、成角畸形<10°、并发症少或可解决为良；肢体不等长>2.0 cm、成角畸形<10°、并发症重或持续存在为差。

2 结 果

12例儿童术中闭合复位成功，3例行切开复位。术中1例骨折断端出现劈裂。2例术中对位力线欠佳。所有儿童随访12～40个月，平均28个月。1例出现术后再骨折，2例出现骨折延迟愈合，2例出现成角畸形(随访结束时1例向内成角6°，1例向前成角8°)，断端钉尾刺激症状2例。骨折愈合时间8周～10个月。按照Flynn评分标准评定，优12例，良3例。

图2 术后正侧位X线片示骨折对位力线良好

图3 术后6个月复查骨折完全愈合，股骨干形态良好

典型病例为一3岁男性患儿，以“摔伤致左大腿肿痛，活动受限2周”为主诉入院。入院诊断：左股骨干骨折。入院前在当地行牵引、石膏固定保守治疗，复查X线片示骨折对位力线欠佳，收住入院。行闭合复位弹性髓内钉内固定治疗。术后骨折I期愈合，按Flynn术后疗效标准评价为优(见图1～3)。

3 讨 论

用弹性髓内钉治疗小儿股骨干骨折与传统的石膏外固定治疗[2-3]相比，能增加患儿早期活动，并使其更快地重返学校。长度不稳定的骨折和粉碎性骨折治疗难度更大。最常见的并发症包括钉部尾端突出导致软组织刺激，伤口裂开和畸形愈合[4]。Sink等[5]报告80%的并发症与长度不稳定的骨折有关。为了解决并发症有40%重复手术率的问题，有学者在不稳定的骨折手术模式中使用了包括锁定钉、肌肉下钢板和锁定弹性钉等方法[6-8]。但对于学龄期的儿童股骨干骨折，弹性髓内钉是临床运用最为广泛的内固定方式。Roaten等[9]回顾了4个中心2 646例儿童股骨干骨折病例，分析发现21.5%的儿童采用了弹性髓内钉治疗，其中17%的儿童年龄小于5岁。11.7%的儿童采用交锁髓内钉治疗，其中18%的儿童年龄小于11岁。对于适合采用弹性髓内钉治疗儿童的年龄，德国儿科手术协会建议3岁以上，美国骨科医师协会建议为5～11岁。本组2例儿童年龄为3岁，1例儿童为股骨干斜形骨折，1例为股骨干中段螺旋形骨折。2例骨折纵向均不稳定，单纯采用石膏固定，再移位的风险比较大，因此采用了弹性髓内钉内固定。

Gordon等[10]通过总结儿童股骨干骨折治疗经验，提出了五点建议，其中两点是关于弹性髓内钉的。他们认为小于10岁的绝大部分儿童，使用弹性髓内钉可以获得好的效果；同时弹性髓内钉应该是相同直径的。治疗的陷阱也有五点。使用弹性钉用于超过50 kg体重的或超过11岁为陷阱之一。儿童股骨干骨折在术中操作时，首选闭合复位。年龄小的儿童大腿肌肉力量相对较弱，在牵引复位时相对容易。大龄儿童大腿肌肉丰厚，力量强，要牵引复位较为困难。本组3例大龄儿童，年龄均大于10岁，1例为股骨干中段斜形骨折，1例为股骨干下段斜形骨折，1例为股骨干中段横形骨折。术中闭合复位失败，采用切开复位。股骨干中段的病例获得了良好的对位和力线，股骨干下段病例力线恢复良好，对位欠佳。因此认为对于大龄儿童可以尝试在牵引架上先行复位，术中正侧位透视对位良好后再行髓内钉内固定治疗，可能避免切开复位。

尾帽为空心螺纹结构，末端光滑。弹性钉的钉尾可插入尾帽内，从而减少对软组织的刺激。同时尾帽的螺纹可以拧入骨皮质，使弹性钉的末端与骨皮质相对固定，防止弹性钉从进钉点退出，可以维持复位后股骨干的长度，增强骨折复位后断端的稳定性。尾帽的适应证为股骨干的不稳定骨折，如长斜形、螺旋形或粉碎性骨折。本组5例采用了尾帽固定，3例为长斜形骨折，2例为螺旋形骨折。生物力学实验表明[11-12]，尾帽可显著增加骨干轴向机械的稳定性。加用尾帽固定治疗已成为目前国内外治疗儿童不稳定股骨干骨折比较好的治疗方式[13-14]。

本组1例病例在术中操作时，因选择髓内钉直径相对较粗，通过髓腔较为困难，使用外力敲击进入，导致骨折断端出现了劈裂。因此，进入髓腔特别困难时，可以将弹性髓内钉的钉头弯曲弧度减小，或者直接换用小直径的髓内钉重新穿入，避免造成骨折断端劈裂。

本组1例11岁女孩，右股骨干下段骨折，采用逆行髓内固定，导致术中对位欠佳。不得已采用了术后髋“人”字石膏来进一步稳定骨折。虽然术后随访骨折获得了愈合，但骨折愈合时间较长，为术后9个月。术后1年6个月去除内固定，股骨干力线良好，右下肢功能良好。因此对于股骨干中下段骨折，应该采用顺行进针髓内固定，可以获得更好的对位和力线。

本组1例病例在术后第2天发现股骨干向前成角畸形，角度10°。该病例在复查过程中愈合时间较解剖对位的病例长，最终骨性愈合为术后10个月。在复查的过程中，骨痂形成开始在骨折断端后侧，在术后3个月骨干前侧骨折线依然清晰，术后6个月骨干前侧骨折线才逐渐模糊。术后1年复查成角畸形轻微改善，角度8°。分析原因可能是髓内钉在髓腔内处于不恰当位置，其力学作用反而阻碍了股骨干的塑形。因此提示，在临床操作过程中复位后髓内钉的固定方向一定要恰当。如果2枚髓内钉钉头的方向均偏向后方，预弯前弓的力量势必加大股骨干的前弓，引起向前成角畸形。在术中拍股骨干近端侧位片时，如果发现髓内钉钉头的方向偏向后侧，要及时通过旋转远端来调整髓内钉在髓腔内的方向。理想的位置应该是在侧位片上不能显示钉头，髓内钉近端显示为一条直线。这样才提示髓内钉在股骨干髓腔内的位置为内侧和外侧，没有偏前或者偏后。

本组1例10岁男孩在骨折没有愈合完全时再次摔倒，致股骨干再次骨折，髓内钉在髓腔内弯曲。取除弯曲的髓内钉，行切开复位钢板螺钉内固定治疗，术后1年复查骨折线完全消失，提示骨折愈合良好，行取除钢板螺钉治疗。术后1个月下地行走后再次发生骨折，骨折线仍为第一次受伤时的位置，而非螺钉孔。再次行闭合复位交锁髓内钉内固定治疗，目前该病例仍在密切随访中。对于大龄体重较大的儿童，弹性髓内钉难以支撑，骨折的稳定性欠佳；钢板虽然能够提高坚强内固定，但由于应力遮挡，去除钢板后再骨折的风险比较高。因此，交锁髓内钉应该是对于大龄儿童或大体重儿童股骨干骨折最合适的选择。国内外运用交锁髓内钉治疗大龄儿童或大体重儿童股骨干骨折已经有很长的一段时间，虽然报道的病例不是很多[15-18]，但临床疗效均良好。交锁髓内钉在股骨近端的进钉位置与术后股骨头缺血性坏死有一定的关系。文献报道[19]从梨状肌窝进钉，股骨头坏死发生率最高，约为2%；从大转子顶点进钉，股骨头坏死发生率降低，约为1.4%；从大转子外侧进钉，股骨头坏死发生率为0。因此，选择使用交锁髓内钉治疗大龄儿童股骨干骨折时，建议进钉位置为大转子外侧。

本组病例的例数较少，随访时间较短，需要更多的病例以及更长时间的随访来观察弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的临床疗效。

总之，弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折是一种有效的方法，因为愈合快和对骨生长的干扰小。操作技术简单，过程快速、可靠，并发症少，住院时间短，术后功能恢复快。临床实践中遇到的并发症通过术前病例的仔细选择，术中遵循原则严格操作，术后适当外固定，定期复查就能取得好的临床疗效。但是对于大于10岁或体重超过45kg儿童的股骨干骨折选用弹性髓内钉内固定治疗要慎重。