微创Ivor-Lewis 术与McKeown 术治疗T3 期中下段食管癌的疗效比较

张 彤，马永富，李云婧，冯长江，潘俊伊，刘 阳

解放军医学院，北京 100853

食管癌是世界第八大恶性肿瘤，影响超过45万人且发病率逐年上升[1-2]。在中国，食管癌的发病率超过21/100 000，给社会和家庭都带来了极大的负担[3-4]。目前食管癌的治疗仍以手术治疗为主，传统的开放式手术创伤大、恢复慢、并发症多且术后生活质量难以保证。近年来，随着精准治疗及快速康复理念的普及，越来越多的胸外科医生倾向于选择微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy，MIE)。MIE 最 常 用 的 术 式 有 两种，一为胸腹腔镜联合食管大部切除、胸内吻合术(微创Ivor-Lewis 术式，minimally invasive ivorlewis esophagectomy，MIE-IL)，二为胸腹腔镜联合食管大部切除、颈部吻合术(微创McKeown 术式，minimally invasive McKeown esophagectomy，MIEMK)。T3 期食管癌患者肿瘤已侵及食管纤维外膜，此类食管癌患者术式的选择目前还存在争议。我们回顾性分析了食管癌数据库系统(由零氪技术有限公司开发和维护，数据库系统资料来自解放军总医院第一医学中心、河南省肿瘤医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、四川大学附属华西医院、江苏省肿瘤医院、空军军医大学附属唐都医院、浙江大学附属第一医院、上海市胸科医院、天津市胸科医院、中日友好医院)中行微创食管癌治疗的960 例病例资料，将两种术式的疗效比较报告如下。

资料和方法

1 资料 通过食管癌数据库系统检索2010年1月- 2017 年6 月所有行MIE 手术治疗且术后病理证实为T3 期的食管癌患者资料。病例纳入标准：1)术后病理诊断确诊为T3 期胸中段(距门齿25 ～ 30 cm)及胸下段(距门齿30 ～ 40 cm)食管癌；2)接受MIE-IL 或MIE-MK 手术；3)以胃为食管替代器官。排除标准：1)术前接受新辅助治疗；2)中转为开胸或者开腹治疗；3)既往行胸部或腹部手术；4)存在远处转移。符合纳入标准的MIE-IL 组有338 例，MIE-MK 组有622 例。研究方案经中国人民解放军总医院第一医学中心伦理委员会批准。患者的一般资料见表1。

2 手术方法麻醉方法 采用静脉复合全身麻醉，气管插管根据术式的不同采用单腔气管插管或者双腔气管插管。1)MIE-IL 组：采取平卧位，双腔气管插管，建立人工气腹，先行腹腔镜下胃大部游离及上腹部淋巴结清扫，并取上腹部正中辅助切口，长度为4 ～ 5 cm，制作管状胃；然后采取左侧卧位，行胸腔镜下胸段食管游离、胸部淋巴结清扫，术中注意保护双侧喉返神经及胸导管，距肿瘤上缘至少5 cm 离断食管，沿食管床上提管状胃至胸腔并与食管残端完成胸部吻合。2)MIE-MK组：采取左侧卧位，单腔气管插管，建立人工气胸，先行胸腔镜下胸段食管游离、胸部淋巴结清扫，术中注意保护双侧喉返神经及胸导管；然后改为平卧位，建立人工气腹，行腹腔镜下胃大部游离及上腹部淋巴结清扫，并取上腹部正中辅助切口，长度为4 ～ 5 cm，制作管状胃；于左侧胸锁乳突肌前取3 ～ 4 cm切口，逐步游离颈部肌肉及颈段食管，离断颈部食管，沿食管床上提管状胃并与食管残端完成颈部吻合。

表1 两组患者的一般资料Tab. 1 Baseline data of patients in the two groups

3 观察指标 1)围术期指标：手术时间、术中出血量、切缘情况、淋巴结清扫数目、术后住院时间；2)术后并发症；3)病理指标：病理类型、N分期、G 分期、TNM 分期；4)术后生存率。

4 统计学方法 采用统计分析系统SAS9.4 进行统计分析。计量资料以±s 表示，组间比较若方差齐采用t 检验，方差不齐则采用秩和检验。计数资料以率或构成比描述，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

结 果

1 两组围术期指标比较 相较于MIE-MK 组，MIE-IL 组的手术时间更长[(341.2±97.2) min vs(317.8±93.0) min，P=0.000]，术 中 出 血 量 更 多[(489.9±511.24) ml vs (364.3±428.9) ml，P=0.000]，淋巴结清扫数量更少[(14.9±9.23) vs (22.3±11.9)，P=0.000]，切缘R0 切除率两组差异无统计学意义(98.8% vs 99.8%)，两组术后住院时间差异无统计学意义[(18.5±11.6) d vs (18.8±12.8) d]。见表2。

表2 两组患者围术期指标及术后并发症比较Tab. 2 Comparison of perioperative indicators and postoperative complications between the two groups

2 两组术后并发症比较 MIE-IL 组并发症明显少于MIE-MK 组，尤其在肺部炎症、胸腔积液方面(9.5% vs 20.9%，P ＜0.001，12.7% vs 18.8%，P=0.016)。吻合口漏及吻合口狭窄发生率两组差异无统计学意义(3.8% vs 6.1%，0.3% vs 0.3%)。见表2。

3 两组病理指标比较 两组均以鳞癌居多(97.3%，98.2%)，且病理分期为T3 期的病人，TNM 分期以Ⅱb 期居多(45.9%，49.2%)，两组G 分期差异有统计学意义(P=0.002)。见表1。

4 生存率分析 MIE-IL 组的总体生存率要低于MIE-MK 组(38.6% vs 61.4%，P=0.001；HR ：1.49，95% CI ：1.19，1.87)。见图1。

图 1 MIE术后总体生存率的Kaplan-Meier曲线Fig. 1 Kaplan-Meier curves for overall survival following minimally invasive esophagectomy

讨 论

自1992 年Cschieri 等[5]首次报道经右胸腔镜食管切除术以来，微创食管切除术因具有创伤小、恢复快、并发症少的优点，逐渐被广大胸外科医生采纳[6-9]。针对胸中下段食管癌，目前常用的微创术式主要有MIE-IL 和MIE-MK。在保证手术切缘R0 切除的情况下，术式的选择主要依据术者的经验。MIE-IL 因其采用胸内吻合，牵拉管状胃的张力小，吻合口血供相对丰富，因此术后吻合口瘘、胃食管反流等并发症发生率较MIE-MK 低，患者术后生活质量较高[10]。但MIE-IL 较MIE-MK 对术者手术操作水平要求更高[11]。

本次研究选取了食管癌数据库系统内近8 年的微创食管癌手术病历资料，集中分析了T3 期食管癌患者围术期及远期预后的相关资料。食管癌仍以男性为主(MIE-IL 达87.0%、MIE-MK达77.5%)，肿瘤位置均以胸中段为主(MIE-IL 达78.7%、MIE-MK 达84.4%)。手术时间MIE-IL 组要长于MIE-MK 组，这很可能与前者需要在胸内进行吻合口的包埋及固定有关。

通过随访分析，我们发现MIE-IL 组的总体生存率要低于MIE-MK 组(38.6% vs 61.4%，P=0.001；HR ：1.49；95% CI：1.19 ～ 1.87)，这与MIE-MK 组淋巴结清扫数目多有关(14.9±9.23 vs 22.3±11.9，P=0.000)。MIE-MK 组为人工气胸配合单腔气管插管，较双腔气管插管的MIE-IL 组更易暴露气管左侧，尤其是左喉返神经链[12]。淋巴结转移是食管癌常见的转移途径。相较于其他消化道器官，食管黏膜层与黏膜肌层之间存在大量的淋巴管道，肿瘤一旦侵及黏膜肌层便可能沿淋巴管道发生纵向的转移[13-14]。T3 期的患者，肿瘤已侵犯食管纤维膜，此时发生淋巴结转移的概率较高。因此，广泛的淋巴结清扫，包括双侧喉返神经旁区域、胃左血管区域等，对于远期预后具有十分重要的作用[15]。此外，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南未明确指出食管癌的切除长度，外科医生通常选择据肿瘤5 cm 以上作为切缘的安全距离，但是Mariette等[16]报道，距离肿瘤7 cm 以上的切缘距离可提高患者的5 年生存率；与此同时，MIE-MK 可以完成食管次全切或者全切，较MIE-IL 覆盖更广，可尽可能减少“微转移”(在术前既已发生，但无法通过CT 检查、食管内镜超声等方式检测出)[17-18]。目前，MIE-IL 与MIE-MK 均可应用于胸中下段食管癌患者，微创术式的选择更多还是依据术者的经验与判断。根据我们的研究，对于病理诊断为T3 期的食管癌患者，MIE-IL 与MIE-MK 均为安全可行的；但MIE-MK 术式因淋巴结清扫数目更多、切缘安全距离更长从而可以争取获得更好的远期生存。术式的选择首先应当考虑治疗效果的根治性，因此笔者建议在术前可采用超声胃镜等检查来明确患者的T 分期，对于cT3 期患者可采用MIE-MK 术式。

相较于传统的开放术式，MIE具有术后恢复快、并发症少的优点，同时预后效果无明显差异[9,19]。此次研究选取了食管癌数据库系统内近几年的T3 期食管癌患者数据进行分析，对今后食管癌的微创外科治疗有一定的参考价值；但此次研究中两组患者性别及肿瘤位置差异存在统计学意义(P=0.000，P=0.027)，或多或少会对研究结果造成影响，同时也存在选择性偏倚等问题，故本研究的疗效仅供参考。