B 超引导下水灌肠治疗小儿肠套叠整复成功率与水压值的相关性分析

李俊峰，管哲明，杜浩文，刘传阳，胡 强

1 潍坊市人民医院 小儿外科，山东潍坊 261041；2 潍坊医学院，山东潍坊 261053

急性肠套叠是小儿最常见的急腹症之一，临床表现主要为阵发性腹痛、呕吐、果酱样血便和腹部包块，如处理不及时可并发肠坏死[1]。因此快速而有效的诊断和治疗是小儿肠套叠的研究重点[2]。目前临床上治疗小儿肠套叠的方式主要是X 线下空气灌肠和B 超引导下温盐水灌肠[3]。但是前者存在着患儿受到X 线长时间辐射的缺陷，因此B超引导下水灌肠成为治疗小儿肠套叠的主流方式。但是对于整复时水压的界定尚无统一的标准。本文通过回顾性分析潍坊市人民医院B 超引导下温水灌肠治疗的小儿肠套叠病例的临床资料，分析灌肠水压值与整复成功率的关系，得出高效且安全的水压值，现报告如下。

资料与方法

1 资料 回顾性分析潍坊市人民医院小儿外科2015 年9 月- 2017 年12 月B 超引导下水灌肠治疗的肠套叠患儿454 例，其中男293 例，女161例，平均年龄23.3 个月，病程3 ～ 26 h，就诊原因主要为不同程度的阵发性哭闹、腹痛、呕吐、便血。纳入标准：1)潍坊市人民医院行超声检查诊断见“同心圆”“套管征”征象[4]，诊断为肠套叠(图1，图2)；2)患儿一般状况可，病程＜48 h，无其他肠道疾病及重大器质性疾病；3)监护人同意并配合诊疗。排除标准：1)经腹部超声等检查确诊的小肠型肠套叠；2)过程中监护人更改意愿。

2 治疗方法 患儿经确诊肠套叠后，首先行清洁洗肠，给予654-2 注射液肌注(0.3 ～ 0.5 mg/kg)进行肌松；应用10%水合氯醛(0.5 ml/kg)进行基础镇静。取平卧位，采用超声显像引导下进行灌肠复位，将双腔Foley 氏导尿管经患儿肛门置入直肠5 cm 左右，将15 ml 的空气注入导尿管气囊中并匀速挤压充气球，确保导尿管不会脱出，将一次性灌肠袋与导尿管及压力检测器连接起来，灌肠袋中装有温度为35℃ ～ 36℃的0.9%氯化钠注射液，首次压力一般保持在7 kPa(1 kPa=7.52 mmHg)，若要加压提升灌肠袋的高度即可[5]。注水量：1 岁以下婴幼儿300 ～ 500 ml，1 ～ 2 岁500 ～ 800 ml，2岁以上500 ～ 1 500 ml[6]。在超声的监视引导下，液体经直肠、结肠流入，通过调整灌肠袋与患儿肛门平面之间的高度，间接调整水压值，从7 kPa 开始逐渐增大，直到套叠处迅速冲开，使“套管征”和“同心圆征”消失，小肠区域出现“蜂窝征”，表示小肠进水通畅，套叠复位，完成复位治疗，采集登记记录相关水压值。

3 整复成功标准 1)在超声的监视引导下，“套管征”和“同心圆征”消失，小肠区域出现“蜂窝征”(图3)；2)完成复位治疗，患儿复查B 超，未见肠套叠征象；3)患儿意识可、哭闹停止。

4 统计学处理 应用SPSS22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以±s 表示，组间均数比较采用单因素方差分析，计量资料以构成比或率表示，组间比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 总体复位成功率 本组454 例中，整复成功452 例，整复成功率达到99.3%，整复未成功2 例，中转手术探查，麦克尔憩室1 例，回盲部淋巴瘤1例。患儿性别、发病年龄、发病时间、套管长度等一般资料差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2 不同压力下的整复成功分布 当水压值为7 ～9 kPa 时肠套叠整复成功49 例，占总例数的10.9%；当水压值为9.1 ～ 11 kPa 时，肠套叠整复成功61 例，占13.5%；当水压值为11.1 ～ 13 kPa 时，肠套叠整复307 例，占总例数的67.9%；水压值为13.1 ～ 15 kPa 时，肠套叠整复成功35 例，占总例数的7.7%。见表1。

讨 论

图 1 肠套叠“同心圆”征象Fig. 1 Signs of intussusception as "concentric circles" in ultrasound image

图 2 肠套叠“套管征”Fig. 2 Signs of intussusception as "cannula syndrome" in ultrasound image

图 3 小肠区域“蜂窝征”Fig. 3 Small intestinal region showed as "honeycomb sign" in ultrasound image

表1 不同压力下整复成功例数分布Tab. 1 Successful cases under different water pressure values

肠套叠指某段肠管及其相应肠系膜进入临近肠管内，是危害婴幼儿健康的最常见急腹症，也是小儿肠梗阻的常见病因[7]。其临床表现主要为阵发性哭闹、腹痛、腹部包块、果酱样便等症状[8]。多发生于2 岁以内的婴幼儿，尤以4 ～ 10 个月的婴儿发病率最高[9]。目前其发病原因尚未完全明确，部分学者认为可能与肠道病毒感染密切相关[10]，也有部分学者认为肠管的解剖学因素与肠套叠的发生密切相关[11]。肠套叠依据套入部位不同分为回结型、回盲型、回回结型、小肠型(小肠套入小肠，较少见)、结肠型(少见)、复杂多发型(回结肠套叠和小肠套叠合并存在)[12]。目前最常见的类型是回结型，以回肠末端为出发点，回肠通过回盲瓣内翻套入结肠中，盲肠和阑尾不套入鞘内，套入部肠管静脉回流受限，血供障碍，外层套鞘痉挛、收缩、水肿，更加重原血供差的末端回肠的缺血，较早形成肠坏死、穿孔的并发症，增加复位难度，治疗不及时可有肠管坏死和穿孔，病情严重时可危及生命。本病具有起病急骤、病情进展迅速的特点，因此需要对小儿肠套叠做出及时的诊断和治疗。

目前国内对于肠套叠的非手术疗法多以传统的空气或钡灌肠疗法。曾维英等[13]回顾性分析296 例肠套叠患儿行空气灌肠复位的成功率，指出应用空气灌肠行肠套叠复位的成功率为81.8%，与Kornecki 等[14]研究数据基本一致。其整复成功率也算满意，但是需要在X 线监测下进行，如出现肠穿孔时钡剂进入腹腔，可发生严重的化学性腹膜炎，导致粘连性肠梗阻的危险，尤其是对反复发病或复位时间较长的患儿，接受X 线的剂量就更大。经彩超引导下水灌肠整复肠套叠是近几年才应用的新兴治疗方法，具有经济、安全、有效、创伤小、操作简便、具有可重复性等特点。蒋文军等[15]指出经彩超引导下水灌肠整复肠套叠具有较高的复位成功率，且具有复位用时较短、并发症少、复发率低的优点。相对于传统的空气或钡灌肠疗法，采用彩超引导下水灌肠疗法，避免了患儿与X 线的接触，减少了不必要的损伤，多数患儿不需住院，花费少，更适合婴幼儿病理生理特点。Ksia 等[16]回顾性分析了505 例病人，总结其复发率及处理方法，认为长期复发性肠套叠整复率较高，无需手术治疗。王颖琦等[17]回顾性分析了39 例病人，探讨超声诊断肠套叠的准确率及超声引导下水压灌肠复位成功率。但是以上研究着重病程等因素，对于压力及复位成功率的关系未明确提及。

本研究通过对纳入的454 例患儿，从7 kPa 开始不断增加水压值，直至患儿肠套叠征象消失，小肠进水出现“蜂窝征”。对患儿性别、年龄、发病时间、套叠长度等进行统计学分析，发现对于不同压力值范围患儿肠套叠复位时以上指标差异无统计学意义(P ＜0.05)(表1)。当水压值达到7 ～ 9 kPa 时，49 例患儿整复成功占总例数的10.9%，进一步增加水压值当水压值为9.1 ～ 11 kPa 时有61例患儿整复成功，占13.5%；当水压值为11.1 ～13 kPa 时肠套叠整复成功307 例，占总例数的67.9%；水压值为13.1 ～ 15 kPa 时，肠套叠整复成功35 例，占总例数的7.7%。由此发现当水压值在11.1 ～ 13 kPa 时整复成功率最高。有文献指出水灌肠压力值不超过16 kPa[18]。研究中发现2 例患儿水压值增加到15 kPa 时肠套叠征象仍未解除，采用手术探查发现1 例麦克尔憩室，1 例回盲部淋巴瘤。表明肠套叠采用非手术治疗时采取合理的水压值范围异常重要，当患儿具有器质性病变引发肠套叠时，过大的水压只会增加肠破裂的风险。必要时应进行急诊手术复位、探查。

综上所述，经B 超引导下水灌肠整复肠套叠，可取代X 线下气、钡灌肠整复肠套叠传统模式。其避免了X 线的损害，所有操作均在可视下进行，复位成功率高，更安全，操作简便并且可重复操作，是非手术治疗小儿肠套叠的首选方法。水压值范围的界定方面笔者认为在11.1 ～ 13 kPa 时患儿整复成功率最高且未见并发症。