坏死性唾液腺化生1 例

江琳琳 宋传慧 卫峥

1. 210037, 南京中医药大学附属南京医院肿瘤内科(南京市第二医院)； 2. 南京大学医学院附属南京市口腔医院口腔颌面外科, 3. 儿童口腔科

坏死性唾液腺化生(necrotisingsialometaplasia， NS)是一种发生于小唾液腺较为罕见的可自愈性疾病，由Abrams在1973 年首次报道[1]，凡是存在小唾液的部位均可发生，通常发生于硬腭，可单侧或双侧，口底、鼻黏膜等也会发生[2]。NS临床及病理表现均与恶性肿瘤酷似，病变可表现为无症状或疼痛的溃疡或肿胀，可形成弹坑状病变，硬腭处可发生洞穿。镜下可见细胞鳞状化生[3-4]，若不仔细询问病史及检查，或缺乏相关经验极易将NS误诊为恶性肿瘤[3,5]，因此加强对NS的了解，熟识 NS与鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)的鉴别诊断，对避免不恰当的治疗，减轻患者的心理与经济负担具有重大意义。

1 临床资料

患者因“腭部溃疡不愈3 周余”就诊。检查见软硬腭交界前，腭中线两侧各有一深在凹坑状溃疡，边缘隆起如火山口，形状不规则，宽约1 cm，基底糜烂，见灰白色坏死物，无明显压痛(图1A)。结合溃疡3 周，服用抗生素未见好转病史，怀疑腭部恶性肿瘤。溃疡取材活检， HE切片示鳞状上皮团块， 不排除SSC(图1C～D)。但CT影像如图1B，显示腭部骨质破坏，左侧腭部穿孔，破坏局限，边界清晰无毛刺。同时患者胸部CT示：左肺陈旧性结核钙化灶，两肺少许陈旧性病灶。怀疑患者结核或梅毒等特异性感染或其他良性病变可能。患者梅毒及结核检测阴性。经多科室讨论及与患者商讨后，决定全麻下再次取材活检。

图1 临床初步检查

全麻下取材活检，HE结果示：黏膜表面鳞状上皮假瘤样增生，钉突伸长，局部见腺管鳞状化生；局限性轻度异常增生，细胞无异型性(图2B～C)。

图2 全麻取材后活检

组织免疫组化染色结果示：Ki-67(散+<5%)，CK5/6(+)，p53(-)，p63(弱+)，p16(-)，结合临床及影像检查考虑为坏死性唾液腺化生(图3)。

图3 免疫组织化学染色

随后对患处进行为期1 周的抗感染治疗，溃疡好转。治疗结果也印证NS诊断。患者出院后密切随访，在患者发现溃疡后第7 周原病变基本消失，随访18 月无复发(图4)。

图4 出院时腭右侧病变区

3 讨 论

NS的发病机制与创伤、缺血相关[4,6]。本病例患者抽烟史长达40 年， 20 支/d，推测患者腭部长时间受高温高强度的烟熏使腭部血管收缩、受损，最终导致腭部NS。截至2014 年，系统性回顾发现腭部单侧的NS较为多见，双侧同时发生不多见。NS生长迅速，未感染情况下，抗生素治疗效果不佳，因此易与结核、梅毒、溃疡性扁平苔藓、粘液表皮样癌、鳞癌等混淆[5,7-8]。

典型的NS HE染色表现为溃疡上皮呈假上皮瘤样增生，腺小叶坏死，黏液外溢形成黏液池；腺导管上皮鳞状化生，形成大小不等的上皮岛或上皮条索，但上皮间桥尚存在。有些腺小叶完全被鳞状细胞团取代，易被误认为高分化鳞癌或黏液表皮样癌。但化生的鳞状细胞形态一致，无核异型性或间变，另外NS病变局限不发生浸润，是区别SSC的重要征象。腺体可见中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润[3,9]。由于NS为炎性疾病，因此与恶性肿瘤相比，其增殖率较低，表现为Ki-67阳性率低于10%[10]，本病例Ki-67阳性率<5%(图3B)，阳性细胞主要在基底细胞部分，极少部分在鳞状化生的上皮团中。p53(-)[10]，p63(弱+)的表现也为排除SSC提供证据，再加之CK5/6(+)更加确信本病变为良性疾病。通过本病例我们总结出NS与易混淆的口腔SCC免疫组化鉴别诊断经验表1。

表1 NS与口腔SCC免疫组化鉴别诊断

虽然洞穿性的火坑状溃疡酷似恶性病变，但HE切片中假上皮瘤样增生，局限性轻度异常增生，细胞无异型性以及免疫组化区别于恶性肿瘤的表现可提供NS的诊断依据。同时影像学对该病侵犯的范围及诊断也有较大帮助[11-12]。本例患者腭部CT示NS破坏范围虽不小，但其骨破坏影像边缘清晰无恶性肿瘤毛刺样征象也为排除恶性疾病提供了重要的诊断依据。

NS属自限性疾病，一旦确诊后只需对症治疗，多数不复发，病程3～12 周[3-4]。临床中应善于去伪存真，牢固掌握NS与SSC的鉴别诊断，避免对患者造成巨大的心理和经济压力。