两种内固定方式治疗下胫腓联合损伤的疗效对比

汪炜，卫定禄，李徽

(黄山市人民医院，安徽 黄山 245000)

下胫腓联合韧带位于胫腓远端之间，由下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓橫韧带及骨间膜组成，对踝关节的稳定有重要作用。踝关节的扭伤及踝关节骨折常伴有随下胫腓联合韧带的损伤[1]。有研究报道踝关节骨折中伴下胫腓联合韧带损伤占11%～20%[2]，下胫腓韧带损伤的诊治将严重影响踝关节愈合后功能。因此在踝关节骨折中，对下胫腓联合韧带损伤的修复就显得尤为重要。本研究回顾性分析我院2015年12月至2018年12月30例踝关节下胫腓联合损伤患者资料，其中带袢钢板进行弹性固定和皮质骨螺钉非弹性固定治疗各15例，对比两组临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究中所有病例均取得患者的知情同意。共30例纳入研究，其中带袢钢板进行弹性固定和皮质骨螺钉非弹性固定治疗各15例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方案 患者入院后评估骨折情况及软组织肿胀程度，必要时完善踝关节CT+三维重建检查等影像学检查明确诊断。给予患肢抬高，石膏临时固定，冰敷治疗仪给予冰敷对症治疗，根据软组织条件适时行手术治疗。麻醉方式采用全麻或连续硬膜外麻醉。麻醉生效后，患者仰卧于手术台上，患肢垫高，患肢大腿根部绑充气压力止血带止血。术区消毒铺单，采用踝关节后外侧切口及踝关节内侧切口显露外踝、后踝及内踝骨折。复位骨折并采用锁定钢板或直径4.5 mm空心钉固定，患肢伴三角韧带损伤的采用铆钉行韧带止点重建。骨折复位后行术中Cotton试验，外踝移位大于3 mm为试验阳性，表示合并下胫腓联合损伤[3]，应进一步行下胫腓联合韧带修复。

弹性固定组术中行复位钳加持临时复位，C臂机透视确实分离得以纠正，取踝关节背伸位(背伸5°左右)[4]，于腓骨远端距关节面2 cm处，平行踝关节面至胫骨，由后向前倾斜25°～30°，用直径2.0 mm克氏针钻孔，经过4层皮质。空心钻顺克氏针方向扩大骨隧道，取纽扣钢板紧贴两骨面固定，拉紧袢线，打结固定，松开复位钳，C臂机再次透视确认复位及内固定位置情况，满意后减去多余袢线。

非弹性固定组复位方式同弹性固定组，克氏针确定平面和方向后，空心钻穿过3层皮质，丝攻扩大骨隧道后置入全螺纹皮质骨螺钉，松开复位钳，C臂机再次透视确认复位及内固定位置情况。

1.3 术后处理 两组患者术后患侧踝关节均行功能位固定石膏固定，给予预防感染、消肿、止痛对症治疗，创面按时换药，术后第2天拔除引流管后复查X线片。弹性固定组术后6周内避免负重，术后6周后复查X线片后行逐渐负重功能锻炼。非弹性固定组术后6周内避免负重，术后8～12周复查X线片，适时取出下胫腓固定皮质骨螺钉并逐渐负重。

1.4 观察指标 本研究中下胫腓联合韧带损伤诊断主要采用踝关节的正侧位X线片上，距踝关节面1 cm左右处测量下胫腓间隙(tibiofibular bottom clearance，TBCS)>6 mm[7]，在正位X线片上测量下胫腓重合(tibiofibular overlap，TBOL)<6 mm或者小于腓骨宽度的42%；踝穴位X线片内侧间隙>1 mm为诊断依据。分别记录术后及末次随访两组患者踝关节正侧位X线片上TBCS、TBOL判断手术复位效果；分别比较两组患者部分负重及完全负重时间；采用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)Maryland足功能评分系统比较两组预后功能及优良率。

2 结 果

术后两组患者均得获随访，随访时间平均(7.50±2.50)个月。弹性固定组和非弹性固定组术前X线片中分别测得TBCS>6 mm、TBOL<6 mm，术后X线片中分别测得TBCS≤6 mm、TBOL≥6 mm，手术前后比较差异均有统计学意义(见表2)。术后早期负重时间比较，弹性固定组少于非弹性固定组，差异有统计学意义；两组晚期负重时间比较差异无统计学意义。末次随访时AOFAS评分比较，弹性固定组高于非弹性固定组，差异有统计学意义。弹性固定组的优良率为85.01%，非弹性固定组的优良率为71.22%，两组比较差异无统计学意义(见表3)。

表2 两组手术前后TBCS、TBOL比较

表3 两组患者负重时间、AOFAS评分比较

典型病例一为45岁女性患者，下楼时扭伤右踝关节6 h 入院。入院时患者右踝关节肿胀明显、畸形，显半脱位状。入院后给予右踝关节石膏固定，甘露醇消肿对症治疗。1周后软组织肿胀好转后行切开复位内固定手术治疗，术后康复良好。末次随访足踝功能AOFAS评分89分(见图1～2)。

典型病例二为31岁男性患者，打球时扭伤左踝关节2 h入院。入院时左踝关节外侧肿胀明显，压痛阳性，可触及明显骨擦感。入院后给予左踝关节冰敷，甘露醇脱水对症治疗，4 d后行手术治疗。术后切口愈合良好，末次随访足踝功能AOFAS评分86分(见图3～4)。

3 讨 论

3.1 下胫腓联合损伤机制及诊断 下胫腓联合是一个复杂的微动弹性关节，在维持踝关节稳定性中起着重要的作用[5]。下胫腓联合韧带损伤往往是由作用于踝关节上的暴力引起，尤其是当踝关节处于内翻或仰卧位时，暴力会导致过度踝关节背伸和外展从而进一步诱发下胫腓损伤[6]。在Lange-Hansen分型中，下胫腓联合损伤常见于旋前-外展型Ⅰ度和Ⅱ度，旋前-外旋型Ⅳ度以及旋后-外旋型踝关节骨折。

下胫腓联合损伤的诊断包括影像学检查和体格检查。影像学检查包括在踝关节的正侧位X线片上，距踝关节面1 cm左右处测量TBCS>6 mm[7]，TBOL在正位X线片上测量<6 mm或者小于腓骨宽度的42%；踝穴位X线片内侧间隙>1 mm[8]。临床上常用的体格检查包括外旋试验、胫腓骨横向挤压试验、交叉腿试验、用于背伸试验以及术中行拉钩试验等。有些学者认为体格检查对于下胫腓损伤并不可靠，但其特异性较高[9]。

3.2 下胫腓联合损伤的治疗 下胫腓损伤治疗关键是解剖复位并恢复胫腓骨稳定性，从而达到防止踝穴增宽和踝关节不稳及创伤性关节的发生[10]。目前常用的手术固定方式有静态固定方式和弹性固定两种，以AO皮质骨螺钉为代表的静态固定方法曾经为治疗下胫腓损伤的金标准。皮质骨螺钉固定下胫腓关节可提供坚强内固定，但由于下胫腓关节微动的生物学特性，静态固定在临床运用中也存在着许多问题如断钉、松动、负重时间延长，需要二次手术等等。

图1 术前X线片示患肢外踝骨折合并下胫腓联合损伤 图2 术后X线片示带袢钢板弹性固定修复下胫腓联合损伤

图3 术前X线片示左外踝骨折合并下胫腓联合损伤 图4 术后X线片示皮质螺钉非弹性固定修复下胫腓联合损伤

修复下胫腓联合关节近些年在临床应用越来越广泛[11]，弹性固定方式在复位下胫腓分离同时可最大限度保留下胫腓联合关节的微动及运动的调节顺应性。常见的弹性固定方式有缝扣钢丝线缆系统、胫腓钩及胫腓钩板、韧带重建等。Naqvi等[12]临床研究指出，使用带绊钢板可有效实现动态固定下胫腓联合关节分离，而且可避免二次手术。Klitzman等[13]研究发现，带袢钢板的生物力学强度及恢复下胫腓联合稳定性等方面与AO皮质骨螺钉无明显差异。生物力学研究指出带袢钢板固定系统极限负荷为(809.11±52.94)N，循环位移为(0.34±0.07)mm[14]，完全可以满足固定下胫腓联合关节的强度需求。

本研究中，分别采用带袢钢板及AO皮质骨螺钉固定下胫腓联合关节，术后两组TBCS≤6 mm、TBOL≥6 mm，说明两组固定方式均可有效固定复位分离的下胫腓联合关节。术后随访发现弹性固定组的部分负重时间小于非弹性固定组，说明采用弹性固定下胫腓联合关节，保留了关节的微动的生物学特性，利于患肢早期负重和术后的早期功能锻炼。术后随访AOFAS踝与后足功能评分显示弹性固定预后优于非弹性固定组。

3.3 本研究的体会 修复下胫腓联合韧带的两种手术方式各有优劣。(1)采用带袢钢板弹性固定术中所需时间比皮质骨螺钉固定相对更长；袢打结后在软组织下形成异物，容易产生异物反应；两组就X线片上TBCS、TBOL术后即刻与末次随访时的差值方面比较，弹性固定组比非弹性固定组偏大，说明非弹性固定对下胫腓联合固定的远期效果更确切。(2)皮质骨螺钉固定下胫腓联合损伤可实现坚强固定，但同时也破坏了下胫腓关节的微动性，不利于患者早期负重及术后功能锻炼(对于是采用1枚皮质骨螺钉固定还是2枚，有关学者表示两者临床预后无明显差异)；术后8～12周取出皮质骨螺钉会发现断钉现象，导致无法完全取出。

综上所述，采用带袢钢板和皮质骨螺钉修复下胫腓联合损伤的临床效果是确切的。采用弹性固定可保留其微动性，有利于早期负重及术后功能康复锻炼，更有利于预后，是一种修复下胫腓联合损伤的有效方法。