国内外药师参与整合门诊的文献分析

刘盈 姜波 郭澄 韩永龙

摘 要 目的：为我国药师参与整合门诊诊疗工作提供参考。方法：以“药师”“临床药师”“整合门诊”“联合门诊”“门诊”“Pharmacist”“Integrated outpatient”“Outpatient department”“Outpatient”等为中英文檢索词，组合检索Embase、PubMed、中国知网、万方、维普等数据库，检索时限均为各数据库建库起至2019年7月24日，就国内外文献的研究方式、药师参与整合门诊的类型、服务内容及服务成效评价指标进行比较。结果：共检索到相关文献848篇，其中有效文献30篇。从研究方式上看，国外文献采用的研究方式主要以回顾性研究为主（42.86%），其次为自身前后对照试验（21.43%）和问卷调查/电话调研（14.29%）;而国内文献采用的研究方式以描述性研究为主（37.50%），其次为病例对照（25.00%）和自身前后对照试验（25.00%）。从药师参与整合门诊的类型来看，国外药师参与整合门诊的类型有9种，包括癌症或姑息门诊、老年门诊、脂质管理门诊、艾滋病门诊、高血压门诊等，其中药师参与癌症或姑息门诊的占比较高，达42.86%;国内药师参与整合门诊的类型有11种，包括抗凝门诊、糖尿病门诊、癫痫门诊、帕金森病门诊等。国外药师在癌症或姑息门诊中提供服务内容较为深入，包括治疗建议、对药品相关问题进行分类并解决、提供药物信息与药师干预等;国内药师则在抗凝门诊提供的药学服务内容较为深入，包括抗凝药物剂量调整、药学监护、用药咨询、用药指导及教育等。对于服务成效的评价，国外研究的结局指标涉及13种，包括临床指标的改善、患者就医成本的减少、用药数量的减少等;国内研究的结局指标涉及11种，包括用药依从性、临床指标及不良反应的改善等。结论：国内外药师参与联合门诊均以慢病为主，但侧重点各有不同。国内药师和相关学者可在研究方式、药师参与的整合门诊类型、服务内容及其成效评价指标等方面进一步改进。

关键词 药师;临床药师;整合门诊;文献分析

ABSTRACT   OBJECTIVE： To provide reference for pharmacists participation in the integrated outpatient treatment in China. METHODS：Using “Pharmacist”“Clinical pharmacist”“Integrated outpatient”“Combined outpatient”“Outpatient department” as Chinese and English retrieval words， the related literatures were retrieved from Embase， PubMed， CNKI， Wanfang and VIP， retrieval time limit was from the construction of database to July 24， 2019. The type， research method， service content and the evaluation indexes of the service effectiveness of pharmacists participation in the integrated outpatient treatment at home and abroad were compared. RESULTS： A total of 848 related literatures were retrieved， including 30 valid ones. From respective of research method， main foreign method was retrospective research （42.86%）， followed by self-control trial （21.43%） and questionnaire survey/telephone research （14.29%）; main domestic method was descriptive research （37.50%）， followed by case control （25.00%） and self-control trial （25.00%）. From respective of the types of pharmacists participation in the integration of outpatient services， there were 9 types of pharmacists participation in the foreign integrated outpatient treatment， including cancer or palliative outpatient department， geriatric outpatient department， lipid management outpatient department， AIDS outpatient department， hypertension outpatient department， etc. Among them， the proportion of pharmacists participating in cancer orpalliativeoutpatient department was the highest， being 42.86%. There were 11 types of pharmacists participation in the domestic integrated outpatient treatment， including anticoagulation outpatient department， diabetes outpatient department and epilepsy outpatient department， Parkinsons disease outpatient department， etc. Foreign pharmacists provided in-depth services in cancer or palliative outpatient department， including treatment suggestions， classification and resolution of drug-related problems， provision of drug information and pharmacist intervention， etc.; the contents of pharmaceutical care provided by domestic pharmacists in anticoagulant outpatient department was more in-depth， including dosage adjustment of anticoagulants， pharmaceutical care， medication consultation， medication guidance and education， etc. For the evaluation of service effect， foreign researches involved 13 kinds of outcome indexes， including the improvement of clinical indexes， the reduction of medical cost， reduction of drug used， etc. Domestic researches involved 11 kinds of outcome indexes， including the improvement of medication compliance， clinical indexes and ADR， etc. CONCLUSIONS： The participation of pharmacists in integrated outpatient at home and abroad are mainly chronic diseases， but also different in their emphasis. The domestic pharmacists and related scholars can improve the research methods， the types of integrated outpatient services， service contents and the evaluation indexes of effectiveness of pharmacists.

KEYWORDS   Pharmacist; Clinical pharmacist; Integrated outpatient; Literature analysis

药学门诊指药师通过门诊的方式直接面向患者提供服务，其目的是为了改善患者药物治疗的结局。近年来，随着药学服务转型的深入和药学技术人员服务能力的不断提升，药师对门诊患者的药学服务形式不断创新。2018年8月20日，广东省药学会发布了《药学门诊试行标准》（以下简称“试行标准”），其中提到药学门诊类型应包括独立的药学门诊或医学-药学联合门诊[1]。本研究中的整合门诊即该试行标准中的医学-药学联合门诊，是指由2个及以上专科人员参加，借助不同专科的知识、技术和设备，为患者提供诊断、治疗和康复等服务的门诊诊疗形式。研究显示，我国药师参与整合门诊的类型已涉及多个领域，如抗凝门诊、糖尿病门诊、癫痫/帕金森病门诊等，受到了大部分门诊患者和医护人员的认可[2-7]，但目前少有药师参与整合门诊的类型、提供药学服务的具体内容与效果评价的相关研究，且研究方法与评价指标多样，质量参差不齐。为此，本研究拟通过文献调研，对比国内外文献的研究方式、药师参与整合门诊的类型、服务内容及成效评价指标，旨在为我国药师参与整合门诊疹疗工作的进一步开展提供参考。

1 资料与方法

以“药师”“临床药师”“整合门诊” “联合门诊”“门诊” “Pharmacist”“Clinical pharmacist”“Integrated outpatient”“MDT outpatient” “Outpatient department”“Outpatient”等为中英文关键词，分别检索中国知网、万方、维普、Embase和PubMed等数据库中公开发表的药师参与整合门诊的相关文献。检索时限均为各数据库建库起至2019年7月24日。详细阅读相关文献，剔除非药学门诊相关文献、研究内容为独立的药学门诊的文献、文献综述、实施的药学服务或药学干预为非临床药师参与整合门诊团队的文献及描述不清的文献。对纳入文献进行资料提取，内容包括研究者、药师参与整合门诊的类型、研究方式、药师服务内容和服务成效评价指标等，并对其进行描述性统计分析。

2 结果

共检索到相关文献848篇，有效文献30篇，其中中文文献16篇[2-17]，英文文献14篇[18-31]。

2.1 研究方式比较

纳入的30篇文献在评价国内外药师参与整合门诊的成效方面采用的研究方式存在较大的差异。国外文献采用的研究方式有6种，以回顾性研究为主（42.86%），其次为自身前后对照试验（21.43%），然后为问卷调查/电话调研（14.29%）;而国内采用的研究方式有5种，以描述性研究为主（37.50%），其次为病例对照和自身前后对照试验，各占25.00%。国内外文献的研究方式比较详见表1。

2.2 国内外药师参与整合门诊的类型比较

国内外药师参与整合门诊的类型有所差异。从国外文献报道来看，药师参与整合门诊的类型有9种，其中，药师参与癌症或姑息门诊[18-23]的占比较高，达到42.86%，参与老年门诊[24]、脂质管理门诊[25]、艾滋病门诊[26]、高血压门诊[27]、代谢综合征门诊[28]、糖尿病门诊[29]、帕金森病和运动障碍门诊[30]及慢性阿片类药物治疗门诊[31]的占比均为7.14%。从国内文献报道来看，药师参与整合门诊的类型有11种，其中，药师参与抗凝门诊[2-3]、糖尿病门诊[4-5]、高血压门诊[8-9]、儿科门诊[10-11]、甲亢门诊[12-13]的占比（12.50%）均高于癫痫门诊[6]、帕金森病门诊[7]、中西医结合哮喘慢支联合门诊[14]、呼吸科门诊[15]、疼痛门诊[16]和老年心血管病门诊[17]的6.25%。国内外文献中药师参与的整合门诊类型见表2。

2.3 国内外药师参与整合门诊的服务内容比较

在服务内容方面，国内外药师参与整合门诊如糖尿病门诊、高血压门诊、老年门诊或老年心血管病门诊等，均以提供药学服务咨询、用药教育、药物治疗方案调整、药学干预、药物不良反应监测、药物相互作用和用药随访为主。国内外药师参与整合门诊的服务内容有所区别：例如，国外药师在帕金森病和运动障碍门诊中主要以提出药物治疗建议为服务内容，而国内药师参与癫痫、帕金森病门诊则主要负责Morisky问卷测评和患者用药具体内容的宣教[6-7，30]。又如，国外药师在癌症或姑息门诊中的服务内容较为深入，包括提供治疗建议、对药品相关问题进行分类并解决、提供药物信息、进行药师干预、核对处方单、注射抗癌药物、监测药物不良反应、向医务人员和患者提供有关癌症化疗的信息、向患者分析治疗团队建议、管理抗癌药物、实施支持性护理甚至包括方案检查和无菌准备等[18-23];另外，國外药师在慢性阿片类药物治疗门诊中的服务内容还包括提供全面的药物检查，协助护理人员规范处方操作等[31]。而国内药师在抗凝门诊方面提供的药学服务内容最为深入，包括与医师共同坐诊，为患者提供抗凝药物剂量调整、药学监护、用药咨询、用药指导及教育等服务，如确立抗凝指征，选择所需的抗凝药物和剂量，同时根据合适的监测指标及时调整抗凝药物剂量、确定抗凝疗程及监测频率，对患者进行必要的用药教育和指导等[2-3];在儿科门诊中的药学服务内容则包括了对门诊或出院随访患儿家长的用药咨询，以及药学会诊等多种模式[10-11]。总之，国内外药师在整合门诊中的服务内容各有侧重。

2.4 国内外药师参与整合门诊的服务成效评价指标比较

国内外药师参与整合门诊的研究在服务成效的评价指标上也有所差异。国外研究对药师参与整合门诊的服务成效评价指标共13种，包括患者临床指标的改善（如低密度脂蛋白胆固醇水平、血压达标率、三酰甘油水平及糖化血红蛋白等指标的改善），占比达35.71%;其次为患者就医成本的减少，占比为21.43%;此外，还包括用药数量的减少与医疗实践、患者服务和医院管理水平的提升等。国内研究的结局指标共11种，其中患者用药依从性的改善占比最高，达62.50%;其次为患者临床指标的改善，达37.50%;此外还包括不良反应的改善和患者满意度的提升等。国内外文献中药师参与整合门诊服务成效的评价指标详见表3（由于同一文献可能涉及多种指标，故合计值>文献篇数）。

3 讨论

3.1 研究方式方面

纳入文献中，国外学者对于药师参与整合门诊的研究方式较国内多，主要采用的为回顾性研究，此外还有自身前后对照试验、问卷调查/电话调研、随机对照试验等;而国内药师参与整合门诊的研究方式则主要为描述性研究、病例对照和自身前后对照试验。回顾性研究是以现在为结果，回溯过去的研究方法，使用该方法较少引起伦理争议，所需成本少，耗时短，所需样本量小且研究对象不受人为控制;而随机对照试验则能最大程度地避免临床试验设计、实施过程中可能出现的各种偏倚，平衡混杂因素，提高统计学检验的有效性，被公认为是评价干预措施成效的“金标准”[28]。国内外研究方式的差异，可能与我国药师参与整合门诊的时间尚短有关，国外的一些先进的研究方式也为国内的相关研究提供了更多的可参考性。

3.2 门诊类型方面

药师参与整合门诊是长期需要用药的慢病患者的用药需求，也是患者对于多药共用、具有潜在药物相互作用、用药安全指数低的复杂药物使用问题的需求。由上述分析可见，国内外药师参与整合门诊的工作模式均以慢病为主，均以某具体慢病病种、特殊人群或者某类特殊使用药物为切入点，国内药师参与整合门诊的类型较国外报道的更为多样化，其中国外药师参与整合门诊的类型以癌症或姑息门诊较为多见，而国内药师参与整合门诊以抗凝、糖尿病等药学服务方向为主。国外在20世纪90年代即有药师参与艾滋病门诊，针对“服用多种药物、用药依从性差、药物治疗方案有调整、存在药物相互作用、最近出院或急诊就诊”的特殊患者进行服务[26]。而国内药师参与整合门诊的类型充分体现了我国的特色，其服务内容与我国“健康中国行动（2019-2030）”[32]中的心脑血管疾病防治行动、癌症防治、糖尿病防治、慢性呼吸系统疾病防治等均紧密结合，在关注了老年患者、儿童患者等特殊人群的同时，也结合我国的特色开展了中西医结合的联合门诊，与医师共同关注患者中药、化学药联用的药物相互作用。此外，由于报销政策等因素的影响，国外化疗患者以门诊治疗为主，其药师有部分处方权[6]。

3.3 药学服务内容方面

纳入文献中，国内外药师参与整合门诊以提供药学咨询、药学干预、用药教育、药物不良反应监测、潜在药物相互作用监测和用药调整為主要的药学服务内容，如高血压门诊、脂质管理门诊、糖尿病门诊等。国外药师参与的整合门诊以癌症或姑息门诊居多，其药学服务内容也较为深入，除涵盖了传统意义上的药学服务外，同时还涵盖了部分医疗服务，如日本学者Ishimoto K等[18]报道了癌症门诊中抗癌药物的管理包括了化疗方案的检查和无菌准备;日本学者Iihara H等[20]报道了在癌症门诊中，药师还需负责核对处方单、混合抗癌注射、监测药物不良反应、实施支持性护理以及向医务人员和患者提供有关癌症化疗的信息等工作。

而国内药师则在抗凝门诊、糖尿病门诊和疼痛门诊等整合门诊中提供了系统的、全程的药学服务。例如，徐航等[2]报道了药师在抗凝门诊中提供的药学服务包括确立抗凝指征、选择所需的抗凝药物并制定其剂量、根据合适的监测指标及时调整抗凝药物剂量、确定抗凝疗程及监测频率，以及对患者进行必要用药教育和指导等。李长艳等[4]报道了药师在糖尿病门诊中的特色药学服务内容包括借助装有药学专业软件的电子设备，为医师、护士和患者进行专业的用药信息支持;利用整套糖尿病相关的模具及胰岛素药品的模型在用药教育中加强患者的直观认识;制作有关糖尿病及并发症治疗药物的直观易懂的用药卡片，便于患者携带并提醒其用药相关注意事项;在手机上安装医患关系互动软件，便于患者随访和后续咨询等。谢菡等[16]则报道了药师在疼痛门诊进行的药学服务内容包括疼痛评估、镇痛药物应用及健康教育、阿片类药物剂量调整建议、药物不良反应监测等。

3.4 服务成效评价指标方面

纳入文献中关于药师参与整合门诊服务成效的评价指标，国外研究较国内稍多，且在主要结局指标方面，国外研究以患者临床指标的改善、患者就医成本及用药数量的减少、医疗实践与患者服务和医院管理水平及患者满意度的提升为主，而国内研究则以患者用药依从性、临床指标及药物不良反应的改善为主要结局指标。国外服务成效的结局指标较国内更注重经济成本（如患者的就医成本）和减轻医师的工作量。例如，美国学者Phillips SL等[24]研究表明，在研究期间，由于药师审查了每位患者的用药情况，并对药物剂量是否应该调整或停止用药进行了评估，使得患者在研究期间处方总数减少了32%，与老年人药物不良反应相关的药物数量减少了42%，患者的治疗花费均有所下降。日本学者Iihara H等[20]研究表明，日本药师平均每月用于患者教育和药物不良反应监测的时间大约是75小时，不仅减少了医师的工作量，还显著提高了门诊患者数量和医院收入;此外，该研究还显示，因癌症门诊的药师给患者合理应用止吐药物而使因化疗导致的止吐成本降低了16%。国外药师参与整合门诊也促进了医疗实践和医院管理水平的提升。Walter C等[21]研究表明，药师参与整合门诊可使患者的用药依从性显著提高，患者和全科医师对药师的参与均“非常满意”，药物不良事件和相关就诊人数均显著减少。Boren LL等[31]的研究也表明，药师参与慢性非癌性疼痛患者的管理有助于优化阿片类药物和非阿片类药物的治疗方案，提高了患者对最佳实践标准的遵守程度，保证了患者的用药安全。

3.5 建议

我国药师参与整合门诊起步较国外晚，国内药师近年来参与整合门诊涉及病种、专业也越来越多，这与我国正处于药学服务转型的重要时期有关，也与近年来我国积极推进慢病管理息息相关，更是长期用药的慢病患者的用药需求及药师药学服务价值的重要体现。

从国内外药师参与整合门诊的类型对比来看，国内药师可参与的整合门诊类型仍有较大发展空间，如可继续结合精准药物治疗，积极开展药师参与肿瘤化疗患者的整合门诊;在以外科为特色的医院，药师还可结合医院特色参与外科患者康复治疗的整合门诊;也可加强关注并新增为各类特殊患者提供药学服务的整合门诊，如艾滋病门诊等;或结合医院特色，开展中西医结合的慢病治疗门诊，以充分发挥药师的作用。

从国内外药师参与整合门诊提供的服务内容对比来看，国内药师还需进一步加强药学专业知识的提升，积极补充临床治疗方面的知识，除了提供咨询、教育、药物治疗建议等药学服务内容外，还需加强对患者疾病整体情况的认知，加强与患者、医师及治疗团队的沟通和协作，形成一套各司其职、各负其责的药师参与某具体整合门诊的标准化操作流程。药师在参与联合门诊过程中，不应局限于用药教育与用药咨询，而应进行更深层次的药物治疗方案调整、用药指标监测，其本身也应加强对医学知识的学习与储备，以便更好地融入治疗团队。

从研究方式对比来看，国内药师参与整合门诊还需积累更多的药学服务经验，相关学者可进行更高层次的试验设计，如可在回顾性研究、随机对照试验等研究类型上有所考虑。从国内外药师参与整合门诊提供的服务成效评价指标对比来看，国内药师参与整合门诊服务成效的研究还可在患者就医成本、药物经济学、减少医师工作量及处方数量、增加医院管理的安全性等方面进行研究。

4 结语

综上所述，虽然国内外相关文献报道的研究方式、药师参与整合门诊的类型、服务内容及其服务成效指标等均有所差异，但均以慢病为主。我国药师参与整合门诊的工作起步较晚，虽取得了一些成绩，得到了医护人员和患者的认可，但仍可在借鉴国外药师参与整合门诊进行药学服务经验的基础上，结合精准药物治疗、医院特色和我国传统医学特色开设相应整合门诊;在药学服务内容上，由用药教育、用药咨询向治疗方案调整侧重，相关学者可在研究方式上进行更高层次的试验设计;在服务成效评价指标上，则可从多角度进行评价，如临床结局指标、人文结局、经济结局以及医院管理等方面，以促进药师更好地参与整合门诊诊疗工作。

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（收稿日期：2019-07-29 修回日期：2020-02-08）

（编辑：孙 冰）