2014－2019年我院儿童患者临床分离病原菌分布及耐药性分析

温晓峥 苏惠婷 崔亚利

摘 要 目的：為儿科临床合理应用抗菌药物提供参考。方法：收集四川大学华西广安医院（以下简称“我院”）2014年1月-2019年6月门诊及住院儿童患者的临床分离菌株，回顾性分析病原菌分布及耐药情况。结果：2014-2019年，我院儿童患者共检出病原菌4 692株，占临床分离病原菌总数的29.56%;主要来源于痰液（3 749株，占79.90%）、血液（203株，占4.33%）、分泌物（137株，占2.92%）等标本。其中，革兰氏阳性菌1 488株（占31.71%），以肺炎链球菌（711株，占15.15%）和金黄色葡萄球菌（574株，占12.23%）为主;革兰氏阴性菌3 204株（占68.29%），以流感嗜血杆菌（2 466株，占52.56%）为主。共检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌172株，产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌1 517株，检出率分别为29.97%、61.52%。流感嗜血杆菌对氨苄西林、头孢克洛、头孢呋辛的耐药率均高于50%，且总体呈上升趋势;对头孢噻肟、利福平、氧氟沙星的耐药率均小于6%。肺炎链球菌对红霉素和四环素的耐药率均超过70%，且对红霉素的耐药率呈逐年上升趋势;对β-内酰胺类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率普遍低于20%;未见利奈唑胺、万古霉素耐药菌株。金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率超过90%，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类相对敏感，未见呋喃妥因、利奈唑胺、万古霉素耐药菌株。结论：我院儿童患者临床分离病原菌以革兰氏阴性菌为主，且以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等苛氧菌居多;耐药、产酶菌株的检出率较高，部分病原菌对常用抗菌药物的耐药率有逐年上升的趋势，耐药形式严峻。临床应实时监测病原菌的耐药情况，并进一步规范儿科抗菌药物的应用，以延缓耐药菌的出现和传播。

关键词 儿童患者;细菌耐药监测;流感嗜血杆菌;肺炎链球菌;金黄色葡萄球菌

ABSTRACT   OBJECTIVE： To provide reference for rational use of antibiotics in pediatric department. METHODS： Clinical bacterial strains isolated from children outpatients and inpatients were collected from West China Guangan Hospital of Sichuan University （called “our hospital” for short） during Jan. 2014 to Jun. 2019. Distribution and drug resistance of bacteria were analyzed retrospectively. RESULTS： During 2014-2019， total of 4 692 strains were detected， accounting for 29.56% of total; those were mainly from sputum （3 749 strains， 79.90%）， blood （203 strains， 4.33%） and secretion （137 strains， 2.92%） specimen. Among them， 1 488 strains of Gram-positive bacteria （31.71%） were mainly Streptococcus pneumoniae （711 strains， 15.15%） and Staphylococcus aureus （574 strains， 12.23%）; 3 204 strains of Gram-negative bacteria （68.29%） were mainly 2 466 strains of Haemophilus influenza （52.56%）. Totally 172 strains of methicillin-resistant S. aureus and 1 517 strains of β-lactamase producing H. influenzae were detected; the detection rates were 29.97% and 61.52%， respectively. Resistance rates of H. influenza to ampicillin， cefaclor and cefuroxime were higher than 50%， and the overall trend was on the rise， resistance rates of cefotaxime， rifampin and ofloxacin were all lower than 6%. Resistance rates of S. pneumoniae to erythromycin and tetracycline were more than 70%， and the resistance rate to erythromycin was increasing year by year. Resistance rates of S. pneumoniae to β-lactams and quinolones were generally lower than 20%. No resistant strains of linezolid and vancomycin were found. Resistance rate of S. aureus to penicillin G was more than 90%. S. aureus was relarively sensitive to aminoglycosides， macrolides and tetracyclines; no furantoin， linezolid and vancomycin-resistant strains were found. CONCLUSIONS： Gram-negative bacteria are the main pathogens isolated from children in our hospital， and most of them are H. influenzae， S. pneumoniae and other caustic bacteria. The detection rate of drug-resistant and enzyme producing strains is high， and the resistance rate of several pathogens to commonly used antibiotics is increasing year by year. Drug resistance is severe. In order to delay the emergence and spread of drug-resistant bacteria， it is necessary to monitor the drug resistance of pathogens in real time and further standardize the use of pediatric antibiotics.

KEYWORDS   Children patients; Antibiotics resistance monitoring; Haemophilus influenza; Streptococcus pneumoniae; Staphylococcus aureus

细菌是导致儿童感染疾病发生以及死亡的主要原因之一[1]。本世纪初，我国儿童患者感染的主要病原菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌以及大肠埃希菌等[1-2]。然而，随着产妇产前抗菌药物预防性使用的普及、儿童常见感染细菌疫苗接种覆盖率的增加，使得儿童患者细菌感染流行病学特征也随之发生变化[3]。因此，了解医院儿童患者临床分离病原菌的分布及其耐药情况就显得至关重要，对经验性抗菌药物的应用以及相关疫苗政策的制订与实施也具有重要意义[4]。为此，本研究回顾性分析了四川大学华西广安医院（以下简称“我院”）儿童患者感染主要病原菌的分布情况及其对常用抗菌药物的耐药特征，旨在为儿科临床合理应用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

收集我院2014年1月-2019年6月门诊及住院儿童患者（≤12岁）临床分离的菌株，剔除同一患儿相同部位检出的重复菌株，纳入其首次分离菌株进行统计分析。

1.2 菌株的分离、培养与鉴定

菌株的分离、培养按照《全国临床检验操作规程》（第4版）[5]实施，菌株鉴定采用Vitek-2 Compact Systems全自动微生物分析系统、API鉴定系统（法国BioMérieux公司），严格按照仪器说明书操作。

1.3 药敏试验

采用最低抑菌浓度（MIC）法、纸片扩散（K-B）法、头孢硝噻吩法进行药敏试验。流感嗜血杆菌（ATCC 9007）、肺炎链球菌（ATCC 49619）、金黄色葡萄球菌（ATCC 29213）、粪肠球菌（ATCC 29212）、大肠埃希菌（ATCC 25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700324）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）由国家卫生健康委员会临床检验中心或美国菌种ATCC保藏中心提供。

1.3.1 MIC法 配制0.5麦氏浊度单位的菌悬液，采用Vitek-2 Compact Systems全自动微生物分析系统、API鉴定系统以及配套药敏卡测定。

1.3.2 K-B法（肺炎链球菌） 配制0.5麦氏浊度单位的菌悬液，均匀涂抹于M-H血琼脂培养基（重庆庞通医疗器械有限公司）中，贴苯唑西林（1 μg）药敏纸片（英国Oxoid公司），于35 ℃下孵育18～24 h后读取结果，并按美国临床和实验室标准协会（CLSI）每年的最新标准进行结果判定。

1.3.3 头孢硝噻吩法（产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌）用无菌蒸馏水浸湿头孢硝噻吩药敏纸片（法国BioMérieux公司），并蘸取少量待测菌菌落至纸片表面，于1 h内观察，若纸片变为红色即判定为产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌，若未见颜色改变则为阴性[6]。

1.3.4 微量肉汤稀释法[耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）] 配制0.5麦氏浊度单位的菌悬液，按每孔5×104 CFU接种至微量抗菌药敏试验孔中，参照CLSI推荐方法[6]操作，以头孢西丁作为替代药物，若头孢西丁筛选试验为阳性则报告为MRSA。

1.4 数据处理

采用WHONET 5.6软件处理药敏试验数据。

2 结果

2.1 我院儿童患者临床分离病原菌的检出情况

2014-2019年，我院儿童患者共检出病原菌4 692株，占临床分离病原菌总数的29.56%;近6年间，该占比总体呈上升趋势，由2014年的25.39%升至2019年的37.27%，详见表1。

[时间 儿童患者检出菌株数，株 临床检出菌株总数，株 占比，% 2014年 648 2 552 25.39 2015年 616 2 404 25.62 2016年 849 2 759 30.77 2017年 874 2 937 29.76 2018年 1 004 3 341 30.05 2019年1-6月 701 1 881 37.27 合计 4 692 15 874 29.56 ]

2.2 我院儿童患者临床分离病原菌的标本来源

我院儿童患者临床分离的病原菌主要来源于痰液标本（3 749株，79.90%）、血液标本（203株，4.33%）和分泌物标本（137株，2.92%），详见表2。

[标本来源 菌株数，株 构成比，% 标本来源 菌株数，株 构成比，% 痰液 3 749 79.90 尿液 107 2.28 血液 203 4.33 无菌体液 31 0.66 分泌物 137 2.92 咽拭子 26 0.55 脓液 129 2.75 其他 195 4.16 大便 115 2.45 ]

2.3 我院儿童患者临床分离病原菌的种类及分布

4 692株臨床分离菌株中，革兰氏阳性菌1 488株（占31.71%），主要包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌等;革兰氏阴性菌3 204株（占68.29%），主要包括流感嗜血杆菌、大肠埃希菌和卡他莫拉菌等;近6年间，我院儿童患者临床分离病原菌的种类及其分布总体变化不大，详见表3。此外，非发酵菌在我院儿童患者的分离率较低，主要为铜绿假单胞菌。

2.4 我院儿童患者临床分离耐药菌的检出情况

我院检出的特殊耐药菌包括MRSA和产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌。其中，检出MRSA 172株，各年检出率依次为26.87%、25.00%、36.67%、31.03%、26.11%、33.00%，呈小幅波动;共检出产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌1 517株，各年检出率依次为55.46%、57.51%、54.47%、63.49%、65.38%、68.43%，总体呈逐年上升的趋势，详见表4。

2.5 我院主要病原菌对抗菌药物的耐药情况

2.5.1 流感嗜血杆菌 2014-2019年，我院儿童患者共检出流感嗜血杆菌2 466株，占儿童患者临床分离菌株的52.56%。该菌对氨苄西林、头孢呋辛、头孢克洛的耐药率均高于50%，且总体呈现上升的趋势，其中对氨苄西林的耐药于2019年达到91.57%;该菌对头孢噻肟、利福平、氧氟沙星等的耐药率均小于6%，详见表5（由于存在中介菌株，故部分菌种的耐药率和敏感率合计≠100%，后表同）。

2.5.2 肺炎链球菌 2014-2019年，我院儿童患者共检出肺炎链球菌711株，占儿童患者分离菌株的15.15%。该菌对红霉素、四环素的耐药率超过了70%，且对红霉素的耐药率呈逐年上升的趋势;该菌对β-内酰胺类和喹诺酮类抗菌药物的耐药率较低（普遍低于20%），未见利奈唑胺、万古霉素耐药菌株，详见表6。

2.5.3 金黄色葡萄球菌 2014-2019年，我院儿童患者共检出金黄色葡萄球菌574株，占儿童患者分离菌株的12.23%。该菌对青霉素G的耐药率较高（>90%），对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类相对较为敏感，未见呋喃妥因、利奈唑胺、万古霉素耐药菌株，详见表7。

3 讨论

儿童患者细菌感染的菌种分布和流行病学特征可随季节、地域的差异而有所不同，因此监测各地区儿童患者病原菌菌种分布及耐药性变迁对临床抗菌药物的合理应用意义重大[7]。我院细菌耐药性监测数据显示，2014年儿童患者临床分离菌株占所有临床分离菌株总数的25.39%;截至2019年6月，该占比上升至37.27%，总体呈缓慢上升趋势。

2014-2019年，我院儿童患者临床检出病原菌主要来源于痰液、血液和分泌物标本，且革兰氏阴性菌（3 204株，68.29%）明显多于革兰氏阳性菌（1 488株，31.71%），与国内相关报道数据基本相符[1-2]。革兰氏阴性菌中，流感嗜血杆菌在近6年间的分离率依次为35.34%、50.81%、55.36%、56.41%、54.38%、59.20%，均位列该类菌株的第1位。革兰氏阳性菌中，2014-2016年肺炎链球菌的检出率位列该类菌株的第1位，依次为18.21%、22.08%、11.66%;从2017年开始，金黄色葡萄球菌的检出率攀升至第1位，2017-2019年的检出率依次为13.27%、15.64%、14.27%。可见，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌是我院儿童患者感染的主要菌种。

本研究对我院儿童患者临床分离的上述病原菌的耐药情况进行了回顾性分析。其中，共检出流感嗜血杆菌2 466株，其对氨苄西林的耐药率总体呈逐年升高的趋势，且2019年已高达91.57%，耐药形势严峻。氨苄西林耐药流感嗜血杆菌于1972年首次从脑膜炎患儿体内被检出，随后越来越多的临床耐药菌株被发现，耐药形势不容乐观[8]。2017年，该菌被世界衛生组织（WHO）列入抗菌药物耐药的“重点病原体清单”，其不仅可引起儿童肺炎及其他上呼吸道感染，还可引发侵袭性疾病（如中耳炎、脑膜炎等）[9]。随着该菌耐药性的不断发展，使得临床治疗面临两难的境地，因此迫切需要研发新的抗菌药物[9]。有研究指出，由于耐药基因的修饰，流感嗜血杆菌对其最后一道防线头孢菌素类抗菌药物也开始出现耐药[10-11]。本研究结果显示，该菌对头孢呋辛、头孢克洛的耐药率较高（>50%），对头孢噻肟的耐药率<6%，临床应予以密切关注，尽量减少前两种头孢类药物的使用。近6年来，我院儿童患者流感嗜血杆菌的检出率均位居首位，与董方等[12]的报告有所差异，可能与儿童患者疾病类型、地域差异等因素有关。此外，产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌的检出率由2014年的55.46%上升至2019年的68.43%，产酶菌株检出率及该菌对氨苄西林耐药率的升高可能与β-内酰胺酶基因TEM-1的表达有关[13]，但有待相关研究予以验证。

本研究结果还显示，2014-2019年我院儿童患者共检出肺炎链球菌711株，为检出的主要革兰氏阳性菌之一。该菌对青霉素G的耐药率均低于5%，且相对稳定，与现有研究结果[12，14]基本一致。该菌对左氧氟沙星、莫西沙星等喹诺酮类抗菌药物的耐药率较低（<6%），可能与该类药物为儿童限制使用类抗菌药物、临床应用有限等因素有关。但该菌对红霉素、四环素的耐药率超过了70%，且对红霉素的耐药率有逐年上升的趋势，与Cai K等[15]的研究结果基本一致。大环内酯类、四环素药物耐药率的上升可能与该类药物在儿科的广泛应用或滥用相关，其耐药机制主要为ermB基因的异常表达[16]。

金黄色葡萄球菌一直被认为是导致儿童患者感染和住院的主要病原菌[12]。该菌可导致儿童菌血症、感染性心内膜炎、皮肤软组织感染以及肺炎等症的发生[17]。本研究共检出金黄色葡萄球菌574株，为我院儿童患者较为常见的临床分离病原菌之一，与董方等[18]的报告基本一致。全国细菌耐药监测网发布的《2017年全国细菌耐药监测报告》[19]显示，我国MRSA检出率近5年呈缓慢下降趋势，从2013年的35.70%逐步下降至2017年的32.20%;而我院儿童患者MRSA的检出率呈小幅波动，并于2019年上升至33.00%，临床应密切关注。药敏试验结果显示，该菌对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类药物的耐药率较低，可能与国家相关部门对上述抗菌药物应用的宏观调控有关。此外，除未发现万古霉素、利奈唑胺耐药的菌株外，本研究也并未发现耐呋喃妥因的菌株。呋喃妥因在尿液中的药物浓度较高，故可考虑将其用于治疗泌尿系统感染。

综上所述，我院儿童患者临床分离病原菌中，革兰氏阴性菌多于阳性菌，且以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等苛氧菌居多。MRSA、耐红霉素肺炎链球菌、产β-内酰胺酶流感嗜血杆菌的检出率均有逐年上升的趋势，耐药形式严峻。临床应实时监测病原菌的耐药情况，并进一步规范儿科抗菌药物的应用，以延缓耐药菌株的出现和传播。由于样本量偏小且来源单一，本研究只分析了流感嗜血杆菌、肺炎链球菌以及金黄色葡萄球菌的耐药情况，且抗菌药物与菌种的匹配度亦有待完善，故上述结论尚有待大样本、多中心的前瞻性研究来予以验证。