早期开颅动脉瘤夹闭术治疗颅内破裂动脉瘤的疗效观察

赵方锐

（丹东市第一医院神经外科，辽宁 丹东 118000）

脑动脉瘤属于一种威胁生命的脑血管疾病，该病的特点是致残率高、致死率高，特别是高分级（Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级）动脉瘤破裂出血者，治疗效果并不是十分理想。近些年的研究显示，及时采取手术及神经重症监护等早期干预可有效改善颅内破裂动脉患者的预后。本研究旨在探讨早期开颅动脉瘤夹闭术治疗颅内破裂动脉瘤的临床疗效，以期为颅内破裂动脉瘤的临床治疗提供实践指导参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2015年1月至2018年10月本院收治的73例颅内破裂动脉瘤患者的临床资料，所有病例均经DSA检查确诊，根据Hunt-Hess分级，分为低分级动脉瘤（Hunt-HessⅠ～Ⅲ）组52例和高分级动脉瘤（Hunt-HessⅣ～Ⅴ）组21例。其中Ⅰ～Ⅱ级41例，Ⅲ级11例，Ⅳ级15例，Ⅴ级6例。低分级动脉瘤组中男性患者30例，女性患者22例；年龄21～78岁，平均（55.59±3.29）岁。高分级动脉瘤组中男性患者13例，女性患者8例；年龄21～78岁，平均（55.43±3.22）岁。低分级动脉瘤组及高分级动脉瘤组的性别、年龄等一般资料均衡可比，统计结果均显示P＞0.05。

1.2 方法：所有病例均在发病后72 h内行开颅动脉瘤夹闭术治疗，对于位于大脑中、大脑前、前交通和后交通等部位的动脉瘤采取翼点或扩大经翼点入路，对于胼周胼缘部位的动脉瘤采取前纵裂入路，对于后循环动脉瘤者采取枕下正中入路。手术过程中先进行脑室外引流，并根据患者的具体情况予以术前甘露醇、术中短暂过度通气等处理，待患者的颅内压降低后在显微镜辅助下对蛛网膜间隙进行分离操作，对于脑内出现明显血肿颅内压增高或动脉瘤暴露困难的患者应先先进行血肿清除处理。手术过程中借助颅多普勒超声（TCD），评价载瘤动脉的通畅程度以及动脉瘤夹闭情况。待夹闭满意后将术野蛛网膜下腔的积血清除干净，然后再对脑内血肿进行进一步的清除，采用罂粟碱溶液将术野颅底动脉彻底冲洗干净，手术结束够根据患者的脑压情况确定是否需要将脑室外引流管拔除。手术后根据患者的肢体活动、瞳孔变化、意识变化等情况定期进行头颅CT检查，以排除脑梗死、脑积水、颅内迟发血肿等并发症。同时加强吸痰护理，积极控制颅内感染、肺部感染情况。

1.3 观察指标：采用格拉斯哥评分（glascow outcome scale，GOS）评价患者的预后，分值4～5分表示预后优良，1～3分表示预后差。

1.4 统计学处理：本研究所有数据统计均采用SPSS16.0进行统计，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有病例均顺利完成手术，随访6个月，发现复发病例2例，行二期栓塞治疗术1例。术后低分级动脉瘤组的预后优良率（90.38%）明显高于高分级动脉瘤组（42.86%），P＜0.05，见表1。

表1 低分级动脉瘤组与高分级动脉瘤组的预后优良率比较[n（%）]

3 讨论

以往的研究认为，颅内动脉瘤极易发生再次破裂出血的，预后较差，部分患者由于病情急剧恶化而错失了最佳的手术时机。因此，大部分学者主张[1]，对于脑动脉瘤患者，应及早进行手术治疗，尤其是48 h内实施手术治疗，能有效避免再出血及脑血管痉挛的发生。不管患者处于Hunt-Hess分级的何种阶段，越早进行手术，手术的疗效越好。有研究显示[2]，初次出血后4～9 d是动脉瘤再出血的高峰期，再出血后病死率高达80%。因此，本研究中，所有病例均在发病后72 h内行开颅动脉瘤夹闭术治疗，所有手术均顺利完成手术，且术后随访6个月，发现复发病例2例，行二期栓塞治疗术1例，手术效果良好。

传统的观点认为[3]，早期脑动脉瘤破裂者由于颅内血肿、颅内高压、脑肿胀、脑水肿、脑血管痉挛等原因，加之手术难度大、风险高，应先采取保守治疗。但近些年，随着手术技术水平的不断提高，越来越多的学者主张早期进行手术治疗。笔者认为，在临床实践中，若患者条件允许，应及早进行开颅动脉瘤夹闭术治疗，在手术过程中应注意以下几点：①术中应根据患者脑压的变化情况缓缓释放脑脊液，阶梯式降颅压，从而有效减少动脉瘤再次破裂出血的发生；②术中尽量多磨除前颅底的骨性结构，以使前交通动脉充分暴露；③对合并脑室出血者，应进行常规的脑室外引流，对于高分级动脉瘤者应采取扩大经翼点入路。若患者术前存在明显脑肿胀，手术后脑压仍偏高者应积极行去骨瓣减压术治疗。

综上，早期开颅动脉瘤夹闭术治疗颅内破裂动脉瘤，可有效缓解患者的颅内高压，疗效确切。Hunt-Hess高分级动脉瘤患者预后往往不佳，在临床实践中若为Hunt-Hess高分级动脉瘤患者，应尽早采取开颅动脉瘤夹闭术治疗，从而有效改善患者的预后。