福建省医保局召开打击欺诈骗取医疗保障基金新闻发布会

2019年12月11日上午，福建省医保局召开打击欺诈骗取医疗保障基金新闻发布会。省医保局党组成员、副局长梁步腾，稽查处处长陈德广、省医保中心主任康建设出席并回答了记者提问，发布会由局办公室主任林萍萍主持。

新闻发布会上梁步腾通报了近一年来，福建省打击欺诈骗取医疗保障基金有关工作情况及取得的成效。医保基金是人民群众的救命钱，医保基金安全是重大的民生问题，关系到社会的安全稳定和人民群众的切身利益。去年以来，省医保局将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全省医保系统的首要政治任务，不断创新监管方式方法，通过“四抓”，开创了医疗保障基金监管新局面。

一、抓专项，强化打击威慑力

（一）周密部署强化落实。一是强化组织领导。成立“一把手”局长任组长、两位副局长任副组长、各相关处室负责人为成员的省医疗保障基金监管工作领导小组，统筹负责基金监管工作。二是明确工作要点。将打击欺诈骗保行为作为重中之重，明确提出要持续打击欺诈骗保行为、对薄弱环节开展专项治理。三是制定具体方案。印发《福建省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动实施方案》，进一步明确了治理目标、范围、内容、实施方法和步骤。四是突出行动重点。将2018年打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动和专项行动“回头看”、国家飞行检查、各地市医保部门日常检查、智能系统检索、群众举报等发现的问题列为重点检查内容。

（二）多措并举全力推进。一是宣传动员。2019年4月组织开展了为期一个月的“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月系列活动。二是发挥在线稽核监控作用。利用医保智能审核监控系统全方位、全角度监测全省定点医疗机构医疗服务行为。三是开展飞行检查。省局先后组织开展三次飞行检查，同时，配合国家局到福建省宁德闽东医院、福清渔溪卫生院开展飞行检查。四是严格办理举报线索。共受理国家局移交的13批次共42件线索清单，42件全部办结，办结率100%；省本级受理各类群众来电来信举报和各类转办件50件全部办结。五是开展医保基金打击骗保“百日专项行动”。从2019年7月份至10月份，在全省开展打击欺诈骗保“百日专项行动”，随机分别抽取全省12%的定点医疗机构408家、定点零售药店818家、村卫生所884家共2110家作为专项治理对象，对检查发现涉嫌违法违规的1982件问题线索移交给当地医保部门，目前全部处理完毕。

（三）专项整治成效显现。一是现场检查全覆盖。截至2019年11月底，全省14440家定点医药机构现场检查实现全覆盖，100%完成任务。二是专项行动取得明显成效。全省处理违法违规违约医药机构3148家，占全省定点医药机构的21.8%，其中暂停医保服务615家，解除医保服务59家，移送司法机关3家，行政处罚56家；全省共追回医保基金36109.46万元（含“百日专项行动”追回医保基金20946.11万元）；查处参保人违规427人。三是欺诈骗保行为得到遏制。以往明目张胆的虚造病人、套餐式挂床住院、营销式拉人住院等现象明显减少，医疗机构包括民营医疗机构从过去消极被动甚至抵制医保监管转变到现在积极参与医保规范管理等态势明显。四是打击欺诈骗保社会氛围初步形成。全省共公开点名通报医保基金违法违规案例201例，社会各界反响良好。

二、抓创新，提高监管有效性

（一）建立医疗保障信用体系。一是实行黑名单管理。出台了《关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》，实行对违法违规的药品生产流通（配送）企业、医保定点机构和药店、医保医师，列入医保系统“黑名单”。二是实行药品供应履约信用管理。出台了《福建省药品联合限价阳光采购药品供应履约管理办法》，对药品生产、配送企业实行履约信用扣分制管理，对履约管理定量评价成绩分值在60分以下的企业，视情节轻重给予警告、责令限期整改、暂停挂网等处理，对涉及不诚信、无正当理由不按时供货的，取消挂网、配送资格，同时列入黑名单。三是实行医保医师代码管理。印发了《关于做好全省统一医保医师代码管理的通知》，建立了全省统一的医保医师代码库信息系统，加强对医生医疗行为“事前、事中、事后”的监管，目前共登记医保定点医疗机构3694家、医疗科室26292个、医保医师47004人。

（二）建立完善智能监控系统。充分利用智能监管系统高效率、标准化、精细化的优势，建立健全医保智能审核监控系统运用，省级平台共设置了1000多条可疑违规行为识别规则，对重点药品、耗材和诊疗项目进行重点监控、预警分析，推动传统人工事后稽核模式向事前提醒、事中预警和事后监管转变。

（三）提升医保现场监管能力。一是建立健全医保服务站制度。进一步强化医保服务站功能定位，拓展医疗机构医保服务站驻点作用，加强对医疗机构医疗服务行为的事中检查，目前全省在县级以上公立医院设立医保服务站169家。二是建立医保定点单位网格化管理。龙岩市从2018年开始实行网格化管理，以各县（市、区）为基本单位划出网格，各县医保管理部负责辖区内医保定点单位，各县管理部又将定点单位分成若干个小片区，在每个监管网格中明确管理责任人和联系领导，分别承担该网格中的宣传教育、日常巡查、投诉处理等管理和监督责任。三是建立全覆盖监管体系。泉州市从2017年推行“三函两牌” (即：关注函、提醒函、警示函和黄牌、红牌)基金监管模式，实现了由“事后稽核”，转变为事前提醒、事中警告、事后处理的全过程监管，做到检查全覆盖、稽核无死角。

（四）引入第三方监管力量。2018年以来，福建省医保中心通过公开招标引入第三方监管力量参与医保基金管理，共派驻10名专业工作人员配合省医保中心开展医疗费用支出专项稽核，服务于医疗费用智能审核系统应用于日常医疗费用支出稽核的各个流程。各统筹区结合当地实际，都相应的采取购买第三方服务的方式，加强医保基金监管力量，目前全省系统共购买第三方服务人员68名。

（五）构建联动监管机制。由省医保局、公安厅、卫健委、市场监管局、药监局等部门组成的福建省医保基金监管工作联席会议制度已经建立，切实发挥部门之间医保基金监管在联合监管、信息共享、案件移交、联合惩戒等作用。

三、抓机制，规范执法全过程

一是加强经办机构内控制度建设。制定《医保经办机构内控》等制度，规范医疗保障基金内部管理。二是制定打击欺诈骗保奖励办法。制定《福建省欺诈骗取医疗保障基金举报奖励暂行实施办法》，鼓励社会公众积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为。去年莆田市举报奖励1人、奖励金额200元。三是制定医疗保障行政处罚程序规定。制定《福建省医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《行政执法文书样本》，统一规范全省行政执法。

四、抓队伍，着力监管高水平

一是充实基金监管队伍。目前，福建省医疗保障系统专职从事基金监管的行政执法人员104名，专职医保基金稽核人员282名。二是加强队伍培训。先后举办四期培训班，培训400多人次，通过以案释法、言传身教等方式，提升稽查队伍工作能力。三是配齐执法装备。按照行政执法规范要求，配齐执法仪、摄像机、便携式打印机等装备。

下一步，福建省医保局将按照“不忘初心，牢记使命”主题教育要求，以医保基金监管“两试点一示范”为契机，不断创新监管方式，强化医保基金监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决维护医保基金安全，看好群众的“救命钱”。