浅析现行医保结算方式下医院财务管理问题与对策

丁华

摘要：伴随医改的持续深化，医险政策已经覆盖全国95%之上城乡用户，逐步成为处理国内城乡用户“就医难”的关键途径。医保收入也是医院的重要经济来源，目前，现有医保结算形式给参保病人提供较大方便的基础上，也极大影响到医院财务控制。本文从多角度介绍了现有医保结算形式下医疗机构财务管理现状和管理策略。

关键词：医保结算;医院;财务管理;问题;策略分析

目前医保政策正处在完善与创新期间，医保支付形式也出现了改变，逐渐从后支付变成预支付，在支付过程也采取了多元化的支付方法，医保支付新时代的变化给医院提供了新的发展空间与契机，同时也给医保结账与财务控制带来巨大挑战。比如，医保项目收益不稳定，超过总控金额的扣款、医保审查扣款、单疾病包干超标等现象促使医院财务单额账务处理较为困难。伴随医险逐渐实行全民覆盖，医保收益在医疗机构收益的占比较大。因此，为强化医保经费控制，进一步摸索与优化医保财务控制方法，制定医保财务核算制度十分有必要。

一、完善医保结算的意义

（一）有助于保障病人的切身利益

医疗机构注重医保结算业务最直接的受益对象就是病人自身，通过完善医保结算模式，能够确定医保病人的各种就诊费用，直观掌握参保药物与医疗项目，真正得到医保结算过程的公开性、透明性，保证医保主体的切身利益。基于此，能够减少病人和医院数据不对称的现象，大幅度减少医患冲突，改善医患关系。

（二）有助于提高医院管理质量

医院要完善医保结算任务，制定一套完整的医保结算机制，令医院医保结算向着专业化与标准化趋势发展。对具体的工作流程及员工展开科学管理，为医院各种费用有效运作提供了良好保障。在医保结算过程，会计者应结合相关医疗账单展开加计扣除，而且落实国家相关医保结算标准，掌握医院的具体收益，便于展开年终总结。

二、现有医保结算形式下医院财务管控常见的问题

医保支付形式已从以往的直接支付慢慢变成以预付形式为主的多样化支付形式，而国内的医保体系的创建是从试点开始，逐步推广，所以医保并无集中的财会科目、核算要点、报表样式等，每个医院结合自身的状况设立科目体系，医保成本的账务处置方式也较为简洁，无法明确体现财务业务中的各种内容，不能达到医保财务业务核算要求。

（一）医保经费核算不清楚

因为现有的医保每个业务的结算形式与考核方式不一样，医院财务控制一般有医保收益确定难、医保核实扣款、单疾病包干成本超标等现象的财务处理难等各种问题，促使医疗机构应收款持续增多[1]。而医保单位下拨医保统筹资金要通过各种审查，有一个时间区别，形成诸多的在途经费，造成财务核算延迟。财务管理者不能全面把握医保经费垫付资料，不能保障医保经费的时间价值。而且，医疗机构的医保财务工作在重视医保收益的基础上也注重医保费用，方可令医院得到更为稳定的发展。

（二）财务部和医保管理中心之间缺少交流

医疗机构的财务部同医保管理中心是两个单独的部门，在医疗机构的医保结算业务中各尽其责，医保管理中心每月负责为本地医保管理中心申请医保经费，财务部就对医保管理中心申请下来的经费与财务部进行实际收益时记载的统筹挂账是不是一致相比较[2]。当前，普遍情况是，许多医疗机构在财务管理过程，两个部门间缺少沟通，导致相互之间数据不对称，进而影响到医保财务工作的精准性、准确性以及及时性。

（三）财务管理不了解医保政策

财务工作者疏于把握医疗政策，而只是采取所学的财务理论来负责医保财务业务，是当前各医院广泛存在的情况，医保变革的每个环节均建立了相关的政策法规，唯有深入领悟政策概念，方可做好医保各个环节的业务，由于医保政策理论的缺失，导致医疗机构医保财务工作者并无法发挥管理功能而是应对财务账目的查找与核实。

（四）缺乏规范性的医保财务控制模式

因为现有的医保结算形式是医保管理中心持续变革而出现的新结算模式，而国家也没有发布集中的医保财务核算规定，许多医疗机构在财务科目的设立上仅仅简单的设立了医疗收复财务科目及账户，对于制度性的财务科目与核算内容并没有设立[3]。大部分医疗机构医保财务研究也始终关注于医保收益，自费收益多少和收益预算完成状况，但对医保收入改变的重要影响因素、各种支付占比是否科学、分配是否合理等关键内容并没有引起高度关注。

三、现有医保结算形式下医疗机构注重财务管理的有效策略

（一）规范医院财务风险防控制度

在现有医保支付形式下，因为医保管理中心对医院经过各种审查会出现多多少少的违规成本，这些违规成本医保管理中心会拒绝支出而出现医疗机构的“坏账损失”。医疗机构应降低医保拒付成本与坏账损失，要尽量规范医疗机构财务风险防控机制[4]。医疗机构的医保财务管理者应主动和医保结算单位维持紧密联系，为医疗机构的各种保证金、医保拒付费、医保结算费等各种费用及时做好账务处理，且应与医疗管理中心进行良好交流，保证医疗机构医保资金立即回笼与正常周转。把药物与医疗耗材引入预算控制，提升医疗机构库存的流通性，削减库存的保管，确保医院经费足够。医院要长远发展，就需要在开展科学高效的治疗服务的基础上，把医疗成本维持在可控范围之内。

（二）财务部和医保管理中心维持紧密配合与交流

财务管理中心与医保管理中心是两个单独的部门，在医疗机构医保运营中肩负各自业务，但要保证医疗机构医保费用的安全性与精准性，两个部门就应当紧密配合与交流。医保管理中心每月向本地医保管理中心申请医保垫付费用，财务部就立即记录数量，每月两部门定时核实医保统筹挂账余款，保证医疗机构医保财务数据与医保机构数据体系中的信息可以吻合，并建立科学完整的明细账目，对结算时产生的差额因素加以研究，提出科学的处理方法。

（三）财务管理者加强医保专業学习

医院要强化医保财务控制，就需要转变财务管理者的医保管理思想，使财务管理者注重医保专业学习，并掌握更多的专业知识。医疗机构在对财务管理者组织财务知识教育的基础上，还应积极学习医保制度，唯有掌握最先进的医保制度方可精准的核算与预算医保财务，并对于医保财务信息进行科学标准的分析，提出规范化建议。

（四）完善账务处理

当前，许多医疗机构在财务核算过程的医保来往项目全部科目均在“应收医疗费与医疗统筹挂账”下体现，所以无法明确体现往来项目中的具体内容与特殊状况，为提供明确的财务数据，必须要在“应收医疗费/医疗统筹挂账”下建立相关的明细科目。医院财务要根据医院所垫支的医保资金进行核算，每月付款时，本地医保管理中心实际扣掉的保证金应从医保管理中心的往来账目上转接到此往来账目上。

要制定医保保证金该往来账目，每月付款的状况下，把实际扣掉的保证金于医保管理中心相应的往来账上结转，而且在下个年度的医保管理中心支出上个年度保证金的前提下，做好结转工作。

（五）加强医保财务控制体制建设

加强制度体制建设是完善医保财务控制的第一步。伴随医保收入不断变成医院收益的重要来源，医保财务控制的意义越来越明显。首先，设置医保资金控制专业机构，分配专业财务控制医保应收款项与结算、对账项目，设立其余兼职岗位管理医保财务的其余工作，确定各岗位的设立与职责权限，保证责任到人;另外，要制定标准化的内部财务控制流程，创建财务管理数字化系统，保证医保财务各个环节员工到位，业务娴熟，特别是报销审查与拨付等直接与参保对象联系的环节，为病人提供优秀服务;最后，应注重对医疗机构医保费用的结算审查监督与预算控制，定时制定财务分析报表，给医院管理者提供有用的运营决策信息;制定科学的预警制度，立即做好医保经费事前防范与事中监督，避免产生骗保行为，真正把统筹经费用到实处。

（六）严格控制医保应收款项

医疗机构在给参保病人报销统筹费用后，医院的该部分收益在财务科目中产生了应收款项。处理不科学，会给医疗机构资金链造成较大影响，甚至会给医院收益造成损失。严格控制医保应收款项，保证应收款項及时回笼，应当从以下几点入手：①立即做好参保对象个人资料、住院资料与医保结算资料等内容的上报，做好信息存档，定时完成有关账目的核算，保证应收款项精准无误。②医院财务中心对应收款项要根据医保经办单位、医保险类型、财务核算年度，设置多级明细科目。

四、结束语

总之，伴随国家医改的持续深化，医保支付形式的持续革新与转变，逐渐推动医疗机构医保财务控制更为专业化、精细化。医疗机构需要规范财务管理机制，强化内控风险控制，提升医保管理者的能力，方可实现医疗机构医保费用的严格控制及管理。

参考文献：

[1]陈宏涛.浅析现行医保结算方式下医院财务管理问题与对策[J].中国市场，2019 （10）：169-170.

[2]刘云兰.关于现行医保结算方式下医院财务管理的探讨[J].中国集体经济，2018 （27）：141-142.

[3]曹满利.试析现行医保结算方式下医院的财务管理[J].财经界（学术版），2016 （15）：249+358.

[4]蔡宗泰.浅析现行医保结算方式下医院的财务管理[J].商业会计，2015 （22）：90-91.