重建喙锁及肩锁韧带联合锁骨钩钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的效果

胡 亮 陈肖松 程迅生 郑军贤 陈聪聪 王海峰

肩锁关节脱位多由于直接暴力作用于内收位的肩关节所致。这种损伤导致关节稳定性严重破坏，同时使肩关节活动明显受限。肩锁关节脱位按照Rockwood系统分型分为Ⅰ～Ⅵ型，Ⅰ、Ⅱ型采取保守治疗，Ⅳ～Ⅵ型采取手术治疗，Ⅲ型的治疗方式存在争议，有学者[1]建议手术治疗。锁骨钩钢板是治疗肩锁关节脱位最常见的方法，但是术后并发症发生率较高。并发症的发生可能与韧带未重建有关。为了减少锁骨钩钢板的并发症，临床已使用重建喙锁及肩锁韧带联合锁骨钩钢板治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位。本研究回顾性60例RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者的临床资料，比较分析喙锁韧带及肩锁韧带重建联合锁骨钩钢板与锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2018年9月中国人民解放军联勤保障部队第901医院收治的60例RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者为研究对象。患者中，男性33例，女性27例；年龄21～68岁，平均(40.98±9.88)岁；受伤部位：左侧35例，右侧25例；均为外伤所致；皆为新鲜脱位。采用随机数字表法分为A组(30例)与B组(30例)，A组患者接受重建喙锁及肩锁韧带联合锁骨钩钢板治疗，B组接受单纯锁骨钩钢板内固定治疗。A组：男性13例，女性17例；年龄21～68岁，平均(38.50±9.90)岁。B组：男性16例，女性14例；年龄24～68岁，平均(40.53±9.87)岁。两组患者的年龄、性别进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均为医院常规开展手术，所有患者均签署手术知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 内固定材料 锁骨钩钢板(康辉医疗器械有限公司)，直径4.5 mm锚钉(美国施乐辉公司)。

1.3 方法

1.3.1 A组 患者麻醉生效后，取仰卧位，患肩垫高，常规碘伏消毒、铺巾。沿锁骨外1/3前缘绕过肩锁关节达肩峰后缘，全长约7 cm。依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，见锁骨肩峰端向前上方翘起明显，肩锁关节空虚，喙锁韧带、肩锁韧带均完全断裂，韧带残端参差不齐，关节软骨破碎。清理肩锁关节内破碎软骨盘，自喙突合适位置钻入直径4.5 mm的锚钉，于锁骨远端斜方韧带及锥状韧带附着点位置钻孔(直径约2 mm)，用锚钉线分别穿过，选择合适锁骨钩钢板，将钩钢板经肩峰下间隙插入，使之复位，依次螺钉固定。锚钉线拉紧并打结，然后在肩峰上肩锁韧带附着点钻2孔(直径约2 mm)，将打结的锚钉线穿过肩峰上2孔后打结。活动肩关节，见肩锁关节固定牢靠。

1.3.2 B组 患者麻醉生效后，取仰卧位，患肩垫软枕，常规碘伏消毒、铺巾。沿锁骨外1/3开始跨过肩锁关节达肩峰后缘，全长约7 cm。依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，见锁骨肩峰端向上翘起明显，肩锁关节空虚，关节软骨破碎，肩锁韧带完全断裂，清理肩锁关节内破碎软骨盘，选择合适锁骨钩钢板，将锁骨钩钢板经肩峰下间隙插入，使之复位。依次螺钉固定。活动肩关节，见肩锁关节固定牢靠。

1.4 术后处理 患肢前臂悬吊固定3周，术后第1天开始做握拳功能锻炼，术后第2周开始做肩关节钟摆运动，术后3个月内避免肩关节剧烈活动，禁止上肢持重。A、B两组患者分别于术后第6、8个月取出锁骨钩钢板，A组患者术中所置入锚钉不予取出。

1.5 观察指标 疗效判断标准：根据Lazzcano标准[2]评估，优为患者肩部无明显疼痛，力量无明显减弱，肩关节活动度正常，对正常生活及工作无明显影响；良为患者活动肩关节轻度疼痛，肩关节活动度稍受限，力量稍减弱，肩关节外展<180°，力量稍减弱；差为患者活动肩关节明显疼痛，肩关节活动受限，力量明显减弱，日常生活及工作明显受影响。术后并发症：术后随访9个月，记录两组患者并发症发生情况，包括再脱位、关节功能受限和滑囊炎等。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 术后9个月进行随访，A组患者疗效优良率为93.33%,B组患者疗效优良率为73.33%,两组患者的疗效差异有统计学意义(χ2=4.320，P=0.038)。见表1。

表1 两组患者术后疗效情况[例(%)]

2.2 两组患者并发症发生率比较 A组患者术后出现功能受限1例、滑囊炎1例，并发症发生率为6.67%；B组患者术后出现再脱位2例、功能受限3例、滑囊炎3例，并发症发生率为26.67%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.320，P=0.038)。

2.3 典型病例 患者，男性，48岁，因“外伤致左肩疼痛伴活动受限1 d”于2017年4月11日门诊入院。查体：左肩部肿胀，肩部压痛阳性，肩关节活动受限，“琴键征”阳性。摄片示：左肩锁关节脱位，锁骨远端翘起超过肩峰。于2017年4月15日行左肩锁关节脱位切开复位锁骨钩钢板联合重建喙锁及肩锁韧带手术，分别于术后第1天、1个月、3个月、6个月摄片检查。术后摄片提示肩锁关节复位良好，内固定物在位、牢靠。于术后6个月行左侧锁骨钩钢板取出，术后摄片示肩锁关节位置良好，锁骨钩钢板完全取出。患者肩关节功能良好，未出现并发症。见图1。

图1 术前及术后复查摄片

注：A为术前肩关节正位片；B为术后第1天肩关节正位片；C为术后1个月肩关节正位片；D为术后3个月肩关节正位片；E为术后6个月肩关节正位片；F为术后6个月取出锁骨钩钢板后肩关节正位片

3 讨论

肩锁关节稳定的3个因素：①肩锁关节囊、肩锁韧带；②三角肌肉及斜方肌；③喙锁韧带，包括斜方韧带和锥状韧带[3]。目前，临床上治疗RockwoodⅢ型肩锁关节脱位最常见的是锁骨钩钢板固定，锁骨钩钢板能保证关节存在微动，符合肩锁关节的生理解剖，早期可以进行适度功能锻炼。但常常会出现较多并发症，如肩部疼痛不适、冈上肌腱撕裂、肩峰骨折和肩峰下滑囊炎等并发症。早期取掉钢板后，肩锁关节稳定性较正常差，肩锁关节复发脱位的概率高[5-6]。本研究中，B组(单纯锁骨钩钢板)虽然取得较好的治疗效果，但并发症发生率较高，达26.67%，再脱位2例、功能受限3例、滑囊炎3例。由于锁骨钩钢板仅能复位肩锁关节，无法直接吻合喙锁韧带，因此喙锁间瘢痕连接取代喙锁韧带连接，其强度达正常喙锁韧带的35%[4]。

本研究利用锚钉重建喙锁韧带及肩锁韧带，锁骨钩钢板坚强内固定，二者联合取得良好的效果，优良率高，与李林等[7]研究的结果一致。重建喙锁及肩锁韧带联合锁骨钩钢板(A组)优良率高原因：锁骨钩钢板及锚钉重建喙锁韧带提供了肩锁关节垂直方向稳定性，用锚钉线重建肩锁关节韧带，为肩锁关节提供水平方向稳定性。牢靠固定，为肩锁韧带、喙锁韧带疤痕愈合提供无张力或低张力环境[8]。A组并发症发生率低，仅出现功能受限1例，滑囊炎1例。这与A组早期取出锁骨钩钢板有关，A组术后第6个月取出锁骨钩钢板，而B组术后第8个月取出。有文献报道锁骨钩钢板固定的时间越长，并发症发生率越高[9]。A组术后9个月未有肩锁关节再脱位出现，而B组出现2例肩锁关节再脱位，表明锚钉重建喙锁韧带及肩锁韧带在肩锁关节后期稳定中起到重要作用。利用锚钉重建喙锁韧带及肩锁韧带，增强肩锁关节稳定性，同时起到降低取出锁骨钩钢板后复发脱位概率，与Martetschlager等[10]研究一致。沈奕等[11]研究发现，单纯使用锁骨钩钢板出现脱位1例，而联合锚钉治疗未见脱位，与本研究的结果一致。

综上所述，喙锁、肩锁韧带重建联合锁骨钩钢板是治疗肩锁关节脱位的有效方法，既达到良好的治疗效果，又可以早期取出锁骨钩钢板，减少并发症的发生。