新冠肺炎疫情防治背景下针灸治疗肺系疾病的选穴规律分析＊

郭雨怡，王福民，滕雨可，杨 莎，曾 芳

（成都中医药大学针灸推拿学院/第三附属医院 成都 611137）

2020 年新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）被定义为全球大流行疾病[1]。据世界卫生组织统计，截至2020 年4 月30 日，新型冠状病毒肺炎全球确诊病例已超过300 万例，死亡人数超过20 万人[2]。新冠肺炎病属中医学“瘟疫”“疫病”范畴，以发热或不发热、乏力、干咳为主要临床症状，危重症患者则表现为“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，邪盛正虚，多为疫毒闭肺，内闭外脱，气阴耗竭。其病位主要在肺，可累及其他脏腑。因此，在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）》[3]中新冠肺炎各种证型的中医治疗方案均从肺论治为主。

针灸作为中医药学中独具特色的优势学科，其治疗肺系疾病的安全性、有效性得到了广泛地认可，在抗击COVID-19 疫情中也发挥了其独特治疗优势[4]。目前针灸治疗肺系疾病的相关临床研究众多，但缺乏针灸治疗肺系疾病选穴规律的系统整理。因此，本研究收集近10年针灸治疗常见肺系疾病的相关文献，采用聚类、复杂网络等方法分析其选穴规律，以期为针灸治疗COVID-19 的临床决策与应用提供参考，为抗击新冠疫情贡献针灸力量。

1 资料与方法

1.1 文献策略

确定检索词：参照国家标准《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995）[5]可确定肺系疾病包括：咳嗽病、肺痿证、肺痈证、哮病、喘病、肺胀病、肺痨病、咯血病、鼻衄病、失音病、肺衰病。除上述检索词外，参考林昭庚《中西医病名对照大辞典》[6]，对病名同义词与近义词进行补充，包括：百日咳、呼吸衰竭、肺炎、肺气肿、咳血、咳嗽、急性支气管炎、急性气管炎、单纯性慢性支气管炎、急性咽炎、急性喉炎、支气管扩张症等。国际呼吸学会调查显示慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支气管炎、急性呼吸道感染和肺癌为全球主要呼吸系统疾病[7]。

检索方法及范围：检索来自中国知网（CNKI）、中文科技期刊全文数据库（VIP）、中国生物医学光盘数据库（CBM）、万方数据库（Wanfang）中2010年1月1日至2020年3月16日的相关文献。

检索策略：以“慢性阻塞性肺疾病”“哮喘”“支气管 炎 ”“ 急 性 呼 吸 道 感 染 ”“ 肺 癌 ”、“ 咳 嗽 ”“ 哮 证 ”“ 肺胀”“喘证”“感冒”为主题词，干预措施限定为针灸。

以CNKI 为例，检索式为：SU = (‘针灸’+‘针刺’+‘穴位’)AND SU=(‘哮喘’+‘支气管炎’+‘急性呼吸道感染’+‘肺癌’+‘咳嗽’+‘哮证’+‘肺胀’+‘喘证’+‘感冒’)。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准

①可获得全文的针灸治疗肺系疾病的临床随机对照试验，针灸疗效确切；②研究对象限定为患有以上肺系疾病的患者，不限国籍、性别、年龄、种族、病程长短；③穴位处方明确，且腧穴数≥2；④治疗组以针灸疗法为主，可合并其他治疗方式，对照组干预措施限定为非针灸疗法，包括等待治疗、中药治疗、常规治疗等；⑤语种限制为中文和英文。

1.2.2 排除标准

①病名不规范、诊断不明确等无法明确其研究对象的文献；②干预措施不是以针灸为主的文献；③重复发表的文献；④无法获取全文、信息错误、信息不全的文献；⑤综述、研究方案、动物实验、经验总结、回顾性研究、个案报道、理论探讨、队列研究等非RCT 文献；⑥治疗组样本量少于30例，总样本量小于60例的文献；⑦同一研究组别中包含3种及3种以上治疗方法的文献。（如满足其中任何1条排除标准条目，即可排除）。

1.3 文献筛选与资料提取

由2 名独立的研究人员进行文献筛选，数据提取并交叉核对；如遇分歧则咨询第三方，共同讨论达成一致性意见。使用NoteExpress 软件3.2.0.7409 版本进行文献管理，使用Excel 软件建立资料信息提取表，提取内容包括：题目、作者、治法、样本量、主穴及配穴等，初步统计各穴位出现频次等特点，所有录入的穴位均按照国家标准《腧穴名称与定位》的标准进行统一规范[8]。

表1 主要穴位（频次 ≥10）统计

1.4 数据分析

采用中国中医科学院中医药信息研究所中医药大健康智能研发中心研制的古今医案云平台（V2.1）软件进行数据分析。

2 结果

各数据库共检索出8783篇文献，其中重复文献为3822 篇。按照纳入与排除标准进行文献筛选后剔除文献4611 篇，最终纳入350 篇文献。文献共涉及常规针刺治疗、穴位贴敷、穴位埋线、穴位注射等42种干预方案，其中以常规治疗+ 穴位贴敷最为常见（121 篇，占34.57%）；文献中研究报道最多的疾病是“哮病”（217篇）和咳嗽（124篇）。

2.1 穴位频次分析

本研究纳入350 首腧穴处方，涉及81 个腧穴，腧穴总使用频次为1648 次，进行分析后发现穴位频次≥10 的腧穴有 20 个，依次为肺俞 308 次、定喘 176 次、天突 135 次、膻中 129 次、大椎 120 次、肾俞 96 次、脾俞 87次、足三里 86 次、膈俞 70 次、膏肓 56 次、心俞 53 次、风门47次、丰隆26次、列缺20次、大杼18次、中府17次、神阙13次、尺泽13次、关元12次、中脘11次。

前20 位腧穴累计频次为1493 次，占总使用频次的90.59%，可见针灸治疗肺系疾病的腧穴应用相对集中（表1）。

2.2 穴位归经分析

对所有腧穴的归经进行归纳，由表2可知，81个腧穴共涉及13 条经脉，未涉及手少阴心经。在这13 条经脉中，足阳明胃经、足太阳膀胱经、任脉、经外奇穴以及督脉的腧穴使用频次较高，占总频次的92.97%。

表2 腧穴归经分布

表3 特定穴类别分布

2.3 特定穴分析

由表3 可知，包含的穴位数量较多的特定穴依次为五输穴/原穴、交会穴、背俞穴、募穴、八会穴等，81个腧穴中共包含特定穴57个，排除重复穴位后共计51个穴位。常用的五输穴为手太阴肺经、足少阴肾经、手阳明大肠经的穴位，常用背俞穴为肺俞、肾俞、脾俞，交会穴所涉及的经脉多为足三阴经、足太阳膀胱经、手阳明大肠经、足阳明胃经、任脉以及督脉。如风门、陶道、百会均为督脉与膀胱经的交会穴，中极、关元为任脉与足三阴经的交会穴，水沟为督脉与大肠经与胃经的交会穴。

2.4 腧穴部位分析

对81 个腧穴所在部位进行归纳后发现，背腰部、胸腹部、上肢内侧的穴位使用频次较高，分别占总频次的32.10%、22.22%、16.05%（表4）。

2.5 常用穴位关联规则分析

对81个腧穴处方进行关联规律分析，将支持度设置为0.15，置信度设置为0.6，关联腧穴按照置信度从高到低进行排序（表5）。结果提示心俞-肺俞置信度最高，表明该种腧穴配伍获得了相关临床研究人员的认可。

2.6 聚类分析

为进一步了解针灸治疗肺系疾病的选穴规律，对穴位频次排名前15 的穴位进行聚类分析，距离选择Lance 距离，聚类方法选择类平均法，得到以下聚类分析树状图（图1）。设定距离≥300为界，可将腧穴分为6 组，第1 组为膻中、天突、定喘、肺俞、大椎、脾俞、肾俞、足三里；第2组为膏肓；第3组为心俞、膈俞；第4组为大杼；第5组为风门；第6组为列缺、丰隆。

表4 腧穴部位分布

表5 腧穴关联规则分析

图1 聚类分析树状图

图2 穴位核心处方分析（边权重≥50）

2.7 复杂网络分析

复杂网络中节点的度值表示穴位之间的连边数，节点的度值越大，则与之相配伍的腧穴越多，穴位配伍能力越强；边体现了节点与节点之间的关系，边权重体现联系的紧密程度，边权重越大表示该腧穴配伍的可信度越高。由图2、表6 可知，肺俞与定喘、天突、膻中、大椎、肾俞、脾俞等构成了治疗肺系疾病的核心处方。

由图3、表7 可知，不同肺系疾病的不同病程分期的核心处方均由肺俞、定喘、肾俞、膻中、脾俞、大椎、天突等腧穴组成，与前期分析的肺系疾病核心处方基本吻合。因此，以上腧穴核心处方可用于肺系疾病各个病程阶段的治疗。

表6 穴位核心处方权重分析

图3 肺系疾病不同分期与核心穴位处方分析（边权重≥200）

表7 肺系疾病不同分期与核心穴位处方权重分析

3 讨论

通过对近10 年350 篇RCT 研究分析发现，针灸治疗肺系疾病中应用最多的疾病分别为哮喘、咳嗽，根据其临床表现，属于祖国医学“哮病”“咳嗽”范畴，其病位在肺，可涉及其他脏腑。哮病基本病机为痰阻气道，肺失宣降。每因外感侵袭、饮食不当、情志刺激、劳倦过度等诱因致痰阻气道，肺气上逆，气道挛急而发病；《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”表明六淫邪气等“外感”袭肺或其他脏腑功能失和、内邪干肺均可导致咳嗽。《神农本草经读》曰：“风之伤人，先于皮毛，次入经络而渐深。”外风入侵招致两风同气相染，即“风盛而动”。因此，陈修园认为肺气失宣为肺系顽疾的主要病机[9]。本研究对治疗方案的分析表明，穴位贴敷使用频次最高，穴位贴敷以中医基础理论与经络学说为基础，在某些特定的穴位上进行药物贴敷，发挥药物和腧穴的综合治疗作用，宣肺平喘、扶正祛邪，从而防治肺系疾病[10]。

3.1 针灸治疗肺系疾病腧穴应用特征分析

为了挖掘针灸治疗肺系疾病腧穴应用特征，在分析近10 年针灸治疗肺系疾病RCT 中使用腧穴的选穴频次、分布部位、穴位归经的基础上，采用聚类分析挖掘穴位的“共性”，对穴位使用进行聚类，找出其隐藏特点[11]。再运用复杂网络分析方法，挖掘出针灸治疗肺系疾病的核心处方。

从针灸治疗肺系疾病的高频选穴可知，选穴频率最高的腧穴为肺俞、定喘、天突、膻中、大椎；从穴位归经来看，足太阳膀胱经、任脉为选用频次较高的经脉；从特定穴选用来看，选用较多的特定穴依次为五输穴、原穴、交会穴、背俞穴、募穴、八会穴等；从腧穴分布部位来看，胸背部取穴数量较多，如中府、肺俞、膻中等腧穴；从穴位关联分析来看，胸背部腧穴关联度最高，如膻中-肺俞、定喘-肺俞、大椎-肺俞支持度均大于或等于0.3；对高频次选穴进行聚类分析发现，风门、大杼是应用较多的单穴。肺俞为肺之背俞穴，是脏腑经络之气输注于背部的穴位，具有调补肺气，补虚清热之效，因此是治疗肺脏疾病的要穴；定喘为经外奇穴，具有止咳平喘，通宣理肺的作用，临床上多与肺俞合用[12]；天突为任脉、阴维任脉交会穴，具有理气化痰、清咽开音之效[13]，临床上常与定喘配合使用治疗哮喘、咳嗽；膻中是八会穴之一，具有理气宽胸、清肺化痰之功，常与肺俞、天突合用治疗肺疾；大椎穴为督脉和手足三阳经之交会穴，为“诸阳之会”，是治疗外感退热证之要穴。《针灸大成》曰：“主肺胀胁满，呕吐上气”，表明大椎穴还具有降气止咳之效。临床研究表明，选取支气管哮喘患者肺俞、膻中、定喘、大椎、天突等穴位进行贴敷后，患者血清中IgA、IgM、IgG 水平升高，Th1细胞反应增强，Th2细胞反应减弱，表明上述穴位贴敷后可提高患者免疫功能，减轻气道炎症反应[14]；风门为足太阳经与督脉交会穴，可宣肺解表，与大杼、肺俞穴组成靳三针疗法中的背三针，用于治疗多种肺系疾病。以上穴位均在位置关系上与肺相邻或相近，取“腧穴所在，主治所及”之用，是针灸治疗肺系疾病选穴的重要原则，且上述穴位也多具有止咳平喘，通宣理肺化痰之效，反映了临床上针灸治疗肺系疾病以调节“肺”系功能为主的思路。由此可见，针灸治疗肺系疾病注重选取临近部位的腧穴与具有调节肺系功能的腧穴。

在挖掘腧穴应用特征的基础上，采用复杂网络分析方法，以穴-病分析与穴-穴分析的计算方式挖掘核心处方分析。其中穴-病分析反映穴位与疾病的密切度，穴-穴分析反映穴位之间的共现度，两者合用构成穴-病-穴的复杂网络。分析结果显示：肺俞、定喘、大椎、天突、膻中、肾俞、脾俞等构成了针灸治疗肺系疾病的核心处方。肾俞、脾俞的运用体现了针灸治疗肺系疾病重视顾护“先天之本”与“后天之本”的思想[15]，肾俞与脾俞可培补脾肾之气血，固本培元，健脾益气，从根本上治疗肺系疾病。

3.2 对新冠肺炎选穴方案的启示

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（第七版）》中对疾病分型的描述可知，新冠肺炎初期临床表现与普通感冒发热相似，外感症状较明显，可选取手太阴肺经、手阳明大肠经的腧穴进行治疗；普通型患者表现为邪气入里，呼吸道症状表现明显，且可能伴随消化道症状，治疗可从肺胃入手，选取肺经与胃经的腧穴进行辨证施治；危重型患者病情危急，治疗重在回阳救逆固脱，可选取十二井穴、原穴等；恢复期患者病情进展缓慢，患者情况稳定，这时应采取扶助正气为主，兼以祛邪，可选取足三里、关元等具有强壮补益作用的腧穴进行治疗。

基本穴位处方建议：纳入的350篇文献中共有121篇文献涉及肺系疾病缓解期与急性发作期的针灸治疗方案。由图3、表7 可知，无论是缓解期还是急性发作期，肺俞、定喘、肾俞、膻中、大椎、天突、脾俞等腧穴，均与前期分析的肺系疾病核心处方相符合。因此，“肺俞、定喘、肾俞、脾俞、膻中、大椎、天突”可构成核心处方用于新冠肺炎的防治，应根据分期特点进行加减。

针灸干预方式建议：对治疗方案的分析表明，穴位贴敷使用频次最高，单用或合并使用穴位贴敷的文献共有247 篇，占总文献70.57%。因此，穴位贴敷可用作新冠肺炎居家防护的首选治疗方案，相关部门与高校可提供相应操作指导，以便居家人群进行自我护理。医学观察期：可选用肺俞、足三里、鱼际、曲池等腧穴，以激发正气为主，使正胜邪退，采用穴位贴敷、艾灸、穴位按压等方式；临床治疗期的患者，可选用肺俞、心俞、膈俞、膻中、关元等腧穴配合使用，培土生金兼以行气，采用穴位贴敷、针刺、刺血、艾灸等治疗方式；恢复期患者，可选用内关、足三里、肾俞、肺俞、脾俞等以清除余邪，恢复元气，采用艾灸、针刺、经穴推拿等治疗方式。

综上，针灸干预新冠肺炎具有一定优势。本研究结果与中国针灸学会发布的《新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见（第二版）》中治疗新冠肺炎的高频腧穴基本吻合，因此，在新冠肺炎的防治中，可选择肺俞、定喘、大椎、天突、膻中、肾俞、脾俞等腧穴为主，治疗方法可选用穴位贴敷为主，结合其他治疗方法进行辨证施治。在新冠肺炎诊治中，科学合理的运用针灸疗法，可提高机体免疫力，促进脏腑阴阳气血恢复平衡，从而有助于新冠肺炎患者的治疗、康复。通过本次研究，可为针灸治疗常见肺系疾病与新冠肺炎的临床选穴提供一定参考，为相关科学研究提供借鉴。