安徽地区临床腹泻患者艰难梭菌感染的临床特征及独立危险因素分析

叶乃芳，刘 周，储雯雯，李 昕，管世鹤

(安徽医科大学第二附属医院检验科，合肥 230601)

艰难梭菌是存在于人体肠道中的一种厌氧革兰阳性芽孢杆菌，是人类肠道内的正常菌群之一，属于条件致病菌，其抵抗力强。艰难梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection, CDI)是抗生素相关性肠炎最主要的致病因素，几乎所有的伪膜性肠炎均由CDI引起。近年来，由于临床广谱抗生素的广泛应用，全球范围内CDI发生率不断升高，并且由于其流行菌株变异，高毒力菌株 ST1/BI/NAP1/027在美国和部分欧洲国家暴发，导致患者死亡率升高[1]。亚洲地区CDI 的报道较晚，暴发流行的报告比较少见，但发病率从2006～2014年显著增加[2]。上海仁济医院2014～2015年研究发现艰难梭菌的检出率为13.5%(30/222)[3]。安徽地区对CDI的监测工作较少进行，本研究对2017年10月～2019年10月安徽医科大学第二附属医院住院腹泻患者进行艰难梭菌GDH抗原及毒素测定，并探讨发生CDI的危险因素。

1 材料与方法

1. 1 研究对象 收集我院2017年10月～2019年10月877例住院腹泻患者的1 059例非成形新鲜粪便标本。腹泻定义为24h内出现3次或3次以上腹泻。CDI定义为有腹泻症状，粪便检测艰难梭菌毒素阳性[4]。登记患者临床信息，其中男性20例，年龄14～86岁。选取同期非CDI腹泻患者90例为对照组，其中男性38例，年龄27～84岁。

1. 2 试剂与仪器 艰难梭菌GDH抗原及毒素检测试剂盒(酶联免疫层析法)由美国泰科莱博股份公司提供，血细胞检测应用全自动血细胞分析仪BC-5390由中国迈瑞有限公司提供，血清清蛋白检测应用贝克曼AU5800全自动生化分析仪由美国贝克曼公司提供。

1.3 方法 收集患者新鲜粪便标本参照说明书立即检测艰难梭菌GDH抗原及毒素。所有患者送检粪便标本当天采集空腹静脉血，分别检测血红蛋白(hemoglobin，HGB)、白细胞(white blood cell，WBC)、超敏C反应蛋白(high sensitive C reaction protein，hs-CRP)及清蛋白(albumin，ALB)。回顾性分析患者病历资料，如一般情况、科室分布、临床症状、基础疾病、住院时间、抗生素和质子泵抑制剂(PPI)的使用情况及是否胃肠道手术等。记录实验室指标：hs-CRP，WBC，HGB，ALB水平。

2 结果

2.1 CDI患者的临床特征 在 877例住院腹泻患者收集1 059例粪便标本，检出非重复艰难梭菌GDH抗原205例，阳性率为23.4%(205/877)。其中，46例毒素检测同时阳性，CDI发生率为5.2%(46/877)。其中18例来自消化内科，占39.2%(18/46)，ICU及血液内科各6例，各占13.0%(6/46)，急诊内科5例，占10.9%(5/46)，感染科、肾脏内科及心脏内科各3例，各占6.5%(3/46)，神经内科及整形外科各1例，各占2.2%(1/46)。经过甲硝唑或者万古霉素规范化治疗，痊愈率为97.8%(45/46)，死亡率为2.2%(1/46)。

2.2 CDI与对照组一般资料比较 见表1。两组患者在年龄、肺部感染、住院时间超过2周、30天内使用广谱抗生素因素上差异均有统计学意义(t=3.403,χ2=10.120,10.477,21.08,均P<0.05)，其余因素差异均无统计学意义(P>0.05)。

类别 CDI 组(n=46)对照组(n=90)t/χ2P年龄(岁)69.3±14.159.5±16.63.4030.001性别 (男/女)20/2638/522.1220.145肺部感染25(54.3)24(26.7)10.1200.002糖尿病8(17.4)10(11.1)1.0460.307慢性肾功能不全4(8.7)6(6.7)0.1840.668粒缺5(10.9)3(3.3)3.1230.077发热23(50)33(36.7)2.2340.135ICU13(28.3)15(16.7)0.3060.580病程>2周38(82.6)49(54.4)10.4770.00130天内使用广谱抗生素45 (97.8)55(61.1)21.080.00030天内是否使用PPI29(63.0)43(47.8)2.8470.092胃肠道手术6(13.0)19(21.1)1.3210.250hs-CRP (mg/L)20.0(IQR6.8～59.9)20.0(IQR5.0～49.6)-1.0110.317WBC(×109/L)7.4(IQR3.9～10.6)6.8(IQR4.4～10.0)-0.0570.954HGB(g/L)102.1±29.8113.3±25.7-2.2850.024ALB(g/L)30.3±6.434.7±6.8-3.5200.001

2.3 CDI与对照组实验室指标比较 见表1。与对照组相比，CDI组HGB及ALB水平均明显降低，差异有统计学意义(均P<0.05)。血hs-CRP，WBC与对照组相比，差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.4 CDI患者发病危险因素 多元Logistic回归分析单因素Logistic 回归分析表明，高龄(OR=1.043,P=0.002)、肺部感染(OR=3.274,P=0.002)、病程超过2周(OR=3.974,P=0.002)及30天内使用广谱抗生素(OR=28.636,P=0.001)是发生CDI的危险因素，HGB(OR=0.985,P=0.028)及ALB水平(OR=0.911,P=0.001)是发生CDI的保护因素。经多因素分析显示：高龄(OR=1.042,P=0.002)及30天内使用广谱抗生素(OR=29.274,P=0.001)是发生CDI的独立危险因素。

3 讨论

近年来，随着抗生素及免疫制剂的广泛使用，住院腹泻患者的发病率逐年升高[5-6]。据报道，临床上15%～25%的抗生素相关性腹泻、50%～70%的抗生素相关性结肠炎和几乎全部的伪膜性肠炎是由CDI 引起[7]。艰难梭菌检测方法可分为直接培养、GDH抗原、毒素检测及基因检测等。由于4%的健康人有艰难梭菌定植，其中20%～25%的艰难梭菌菌株可能是非产毒菌株，单纯艰难梭菌培养及抗原检测不能诊断CDI[4]。因此粪便中的毒素检测是非常重要的环节，一般包括艰难梭菌产毒素培养、毒素酶免疫分析、细胞毒性中和试验及毒素基因PCR。本研究采用的试剂盒将GDH抗原检测和毒素A/B检测结合，操作简单，30 min内就可获得GDH抗原和毒素结果，且被证明可有效提高CDI诊断的准确性和效率[8-9]。

近年国外报道CDI发病率为1%～28%[10- 11]。嘉兴、河北、广东等地区的研究者分离到艰难梭菌阳性率分别为12.68%，16.98%，18.57%[12-14]。安徽地区CDI相关研究报道较少，本研究共检测877例住院腹泻患者，艰难梭菌GDH抗原阳性检出率为23.4%(205/877)。其中46例毒素检测阳性，CDI发生率为5.2%(46/877)，低于国内湘雅医院(13.9%)[15]，可能不同地区不同疾病患者艰难梭菌的感染率不同，且与各实验室所采用的检测方法及流程不同有关[2]。

我院46例CDI患者以老年患者为主，平均年龄为69.3岁，老年人基础疾病较多，大部分有头孢菌素、氟喹诺酮类等抗生素使用史，对肠道正常菌群造成干扰，造成适合艰难梭菌定植和过度生长的环境。相关研究表明CDI的高危因素包括老龄、广谱抗生素及PPI的使用、长时间住院、免疫系统缺陷、化疗、严重基础疾病等[16-18]。本研究经过多因素分析，高龄及30天内使用广谱抗生素是发生CDI的独立危险因素，与相关研究一致[19- 20]，对具备以上诱发CDI因素的患者应加强对CDI的监测。血清ALB与HGB水平是发生CDI的保护因素，营养不良患者应加强营养治疗，增强患者免疫力，可降低患者CDI风险。

本研究发现CDI分布在我院9个科室，提示CDI在我院分布较为广泛，应引起足够重视。消化内科CDI发生率最高，可能由于消化内科患者炎症性肠病及胃肠道手术术后引起肠道菌群失调[21]，对艰难梭菌感染是易感因素。由于患者体内不断产生艰难梭菌芽孢，而芽孢可在环境中存活长达数月之久，除了患者本身存在的可能危险因素外，是否存在病区内的交叉感染，尚需分子流行病学进一步证实。

综上，艰难梭菌是抗生素相关性腹泻的主要病原体，抗生素是艰难梭菌内源性感染的主要因素，加强抗生素的合理使用。做好院内感染消毒、隔离工作，减少和避免艰难梭菌外源性医院感染的发生至关重要。