输尿管镜下气压弹道与钬激光治疗输尿管中下段结石临床效果比较

刘伟

[摘要] 目的 分析比較输尿管镜下行气压弹道和钬激光两种碎石方法的临床治疗效果。 方法 将新疆军区总医院自2016年1月～2017年12月符合标准的病例89例纳入研究，其中气压弹道组42例，钬激光组47例。比较分析两组患者一次性碎石成功率、术后结石排净率、手术时间、住院天数以及术中术后并发症等方面。 结果 所有患者均成功实施碎石术。两组患者在一次性碎石成功率（81.0%、95.7%）、术后结石排净率（78.6%、95.7%）和术中术后并发症等方面比较差异有统计学意义（P<0.05），而两组手术时间和住院天数比较差异无统计学意义（P>0.05）。弹道组术中术后并发症多于激光组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 钬激光对于输尿管中下段碎石效果较好，其在一次性碎石成功率、术后结石排净率以及术中术后并发症的发生方面均优于气压弹道碎石。

[关键词] 输尿管镜;输尿管结石;钬激光碎石术;气压弹道碎石术

[中图分类号] R699          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）04-0040-04

Comparison of clinical effects of ureteroscopy pneumatic ballistic and holmium laser lithotripsy in the treatment of middle and lower ureteral calculi

LIU Wei

Department of Surgery， Armed Police Corps Hospital， Urumqi   830063， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effects of pneumatic ballistic and holmium laser lithotripsy under ureteroscopy. Methods A total of 89 patients who met the criteria from January 2016 to December 2017 in the Xinjiang Military Region General Hospital were included in the study， including 42 in the pneumatic ballistic group and 47 in the holmium laser group. The similarities and differences between the two groups of patients in one-time success rate of lithotripsy， stone clearance rate， operation time， hospitalization time and postoperative complications were analyzed. Results All patients successfully performed lithotripsy. The one-time success rate of lithotripsy（81.0%， 95.7%）， stone discharge rate（78.6%， 95.7%） and intraoperative and postoperative complications between two groups were statistically significant. There was no statistical difference in the operation time and hospital stay（P>0.05）. The postoperative complications in ballistic group were more than those in laser group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Holmium laser lithotripsy has better effect on the lower end of the ureter， which is superior to the pneumatic ballistic lithotripsy in the one-time success rate of lithotripsy， stone discharge rate and postoperative complications.

[Key words] Ureteroscopy; Ureteral calculi; Holmium laser lithotripsy; Pneumatic ballistic lithotripsy

我国尿石症人群发病率约2%～3%[1]。随着微创技术的进步、临床经验的积累以及输尿管镜碎石工具的发展，临床碎石效果显著，尿石症患者越来越能得到及时充分的治疗。且输尿管镜下碎石具有及时、安全、创伤小、康复快等特点[2]，而钬激光已逐渐成为目前首选的碎石方式[3]。本文旨在比较钬激光和气压弹道这两种目前主流的经输尿管镜碎石方式的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选出新疆军区总医院泌尿外科自2016年1月～2017年12月入院治疗并符合纳入标准的病例89例，其均以中下腹部急性发作的持续性疼痛为主诉就诊，所有患者病程不超过3 h，部分患者伴有恶心、呕吐。门诊查体均有输尿管走形区不同程度压痛，在门诊经B超或CT明确诊断后收入院治疗。纳入标准：①经B超或CT明确诊断的输尿管单侧中下段结石者;②未并发肾积水及肾功能不全者;③符合治疗指征者。排除标准：①输尿管上段结石者;②主观上无配合治疗意愿者;③合并感染未控制者。入院后按治疗方法的不同分为经输尿管镜气压弹道碎石组（弹道组）和经输尿管镜钬激光组（激光组），其中弹道组42例，激光组47例。弹道组男30例，女12例，年龄最小28岁，最大59岁，输尿管中段结石25例，下段结石17例。激光组男33例，女14例，年龄最小28岁，最大55岁，输尿管中段结石28例，下段结石19例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 材料  瑞士Lithoclastmaster-All in one结石治疗系统。

1.2.2 碎石方法  所有接受治疗患者均是由同一组能熟练实施上述两种碎石术式的医生完成。89例患者均采用硬膜外麻醉，麻醉生效后，取截石位，直疝下进镜，到达结石位置后先观察结石情况。其中弹道组使用2～3 mm冲击针以连续脉冲击碎结石;激光组则将输尿管镜置入光导纤维，以（0.8～1.0）J/（8～10）Hz的激光碎石。两组均尽量将结石粉碎为直径<2 mm的碎块，使其易随尿液排出，较大不易排出的碎块可在直视下以取石钳取出。碎石后常规放置双J管2～4周。

1.3 观察指标

一次性碎石成功率、术后结石排净率、手术时间、术中术后并发症、住院天数。手术时间是指麻醉生效后从进镜至碎石完成后置管成功这段时间。术中术后并发症包括术中损伤输尿管黏膜、输尿管穿孔、术后输尿管出血、感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS24.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，对于频数达不到理论要求的采用Fisher确切概率法修正。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一次性碎石成功率与术后结石排净率比较

弹道组一次性碎石成功率为81.0%，明显低于激光组的95.7%，差异有统计学意义（P<0.05）;弹道组术后结石排净率为78.6%，明显低于激光组的95.7%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组患者手术时间、住院天数以及术中术后并发症比较

两组患者手术时间、住院天数比较差异无统计学意义（P>0.05）;弹道组发生输尿管出血3例，术后感染2例，术中穿孔1例;激光组发生术中输尿管穿孔1例。弹道组术中术后并发症多于激光组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3讨论

自输尿管镜腔内碎石术于20世纪80年代开始应用于临床至今，输尿管结石的外科治疗方法已逐步趋向于使用微创技术，传统开放手术已很少应用[4]。微创的方法主要有体外冲击波碎石、输尿管镜下碎石、经皮肾镜碎石、腹腔镜切开取石等。临床上对药物治疗及体外震波碎石无效的输尿管中下段结石，采用输尿管镜碎石是目前主要的治疗方法[5]。其中输尿管镜下取石主要采用气压弹道和钬激光碎石两种方法，钬激光的应用虽然稍晚于气压弹道，但随着临床应用的增多和相关技术运用的纯熟，其优势也逐渐显现[6]。

国外文献中，美国密执根大学的William W Roberts，Timothy L Hall和Khurshid R Ghani三位教授就钬激光碎石术的原理和机制做了综述，并进行接触式激光碎石术和非接触式激光碎石术的比较，说明钬激光使用高脉冲能量（PE）参数可大幅度减少结石负荷，使用低脉冲能量（PE）参数进行碎石产生碎片较小，脉冲频率较高，可生成亚毫米级别的结石碎片，长脉冲（LP）减少结石迁移率可显著改善碎石效率。而非接触式激光碎石术可将肾盏中的残石粉碎成细末[7]。

成功置入输尿管镜是手术成功实施的前提。在术中发现，使用气压弹道亦或是使用钬激光碎石产生并发症的原因往往不是这两种不同方法本身，而是在对复杂的输尿管结石置镜过程中造成的，因此在进行统计学处理时谨慎地排除了上述类似病例。根据经验，输尿管镜下碎石更适合输尿管中段结石，而对一些上段或是复杂性输尿管结石，置镜引起的并发症会大大增加。因而本研究讨论的重点是在成功置镜的情况下，单纯对两种不同碎石方法的临床效果进行比较。熟练的掌握输尿管镜置入方法是良好实施气压弹道和钬激光碎石的基础。输尿管镜下碎石术并发症的发生与操作者的临床经验直接相关，如操作粗暴、麻醉不佳、强行或盲目进退镜等均是导致并发症的原因，而近期并发症如输尿管损伤、断裂又是输尿管狭窄等远期并发症的原因。因此一名合格的能利用本研究中两种方法碎石的医者，熟练的输尿管镜操作技能必不可少。

微创治疗泌尿系结石适用的范围较广，直径大于6 mm或非手术治疗无效的结石，在体外冲击波碎石效果不佳时，亦可在输尿管镜下利用气压弹道或钬激光碎石[8]。且这两种方法安全有效、清石率高、并发症低。输尿管镜下气压弹道碎石作为微创治疗方法之一，其原理是利用气体压缩后释放能量并通过弹体作用于目标结石，以连续的脉冲冲击结石，最终结石崩解。通过临床观察发现其优点是产生热量少、对周围组织损伤小，但因其是机械冲击，结石崩解有时不均匀，易产生较大的碎块。當连续的机械脉冲控制不佳时，易造成输尿管损伤乃至穿孔，尤其是在处理多个结石时，其效率明显低于钬激光碎石。钬激光是一种高能脉冲激光，由于脉冲时间极短，其热传导很少，对周围组织的损伤更小。这是就本研究中钬激光组并发症低于弹道组。在操作过程中，钬激光还具备立即止血功能，对保持术野清晰防止进一步损伤具有重大意义。

全身细菌感染、严重的尿脓毒症是输尿管碎石术后的严重并发症之一[9]。分析原因主要是镜下操作时，需要持续的盐水灌注以保持清晰的术野，较高的灌注压致肾盂内压升高，含菌尿液在达到一定压力阈值时可通过肾盂静脉、淋巴管等逆流入血[10]。因此对伴有中重度积水的患者行碎石操作时，严格控制镜下术野灌注压，最大程度的减少因逆流引起的术后感染甚至尿脓毒症等并发症。同时针对较重的肾积水患者加强术后抗炎治疗。另外，赵金全等[11]认为软镜下钬激光碎石术还应从以下方面减少这一并发症的发生：①术前中段尿培养阳性的患者必须按药敏报告用足抗生素及疗程，必须复查尿培养。②泌尿系梗阻重的患者放置双J管解除梗阻、改善肾功、减少感染。③老年女性患者，结合有无泌尿道反复感染病史、尿液分析、尿培养、静脉泌尿系造影结石显影程度、结石CT除外感染性结石。④控制碎石在60 min以内，碎石时间超过60 min应进行二期手术。鉴于此，对纳入本研究的对象在临床治疗中积极采取相应措施预防和减少上述因素的影响，89例患者均未发生严重感染。此外，亦有研究表明，对于因输尿管结石引起重度肾积水的患者，可在术前B超引导下经皮肾穿刺造瘘引流减压能有效降低输尿管镜碎石术后全身细菌感染的风险，这不在本研究的讨论范围之内。

随着激光技术在医用领域的发展改良，钬激光在微创腔内泌尿外科的应用得到很大的发展和普及推广应用，如前列腺增生腺体的剜除、泌尿系浅表肿瘤的切除等。而利用钬激光进行输尿管结石的碎石治疗已成为目前最常见的微创术式[12]。与气压弹道只能使用硬镜不同，钬激光随着各式输尿管镜及激光传导光纤的改进，在顺行或逆行内镜的引导下，几乎可以到达尿路的所有部位，使碎石治疗更加高效，其应用范围也越来越广。甚至在上段输尿管结石碎石时逆行至肾盂的结石亦可通过输尿管软镜进入肾盂寻找并进一步碎石，避免了二次碎石，由此降低了患者的负担。尤其对于老年患者，二次手术会造成其更大的生理及心理負担[13]。此外，还有研究表明其在治疗因结石引起的顽固性肾绞痛方面也收到较好效果[14]。鉴于上述优点，本研究的所有应用钬激光治疗的输尿管中下段结石患者无一失败。

综上所述，钬激光在一次性碎石成功率和术后结石排净率方面均优于气压弹道碎石，究其原因考虑与钬激光自身优势有关。在操作过程中，只要认真仔细，钬激光极少能造成输尿管黏膜损伤或穿孔，即使黏膜有少量出血也能及时止血，大大减小由此带来的手术干扰和延误[15]。加上其碎石均匀，很少产生大块不易排出的结石，最终的统计学分析得出的结果也完全符合实际。

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（收稿日期：2019-10-31）