轻度脑桥梗死后早期神经功能缺损的影响因素分析

张应魏,贝宁,陈元春，张润泽，游丽

[海南省干部疗养院(海南省老年病医院)内科,海口 571100]

有研究[1]显示轻度脑梗死患者急性期出现的神经功能恶化可导致远期预后不良，脑桥梗死是脑部后循环中最常见的梗死类型，轻度脑桥梗死患者早期神经功能的恶化通常发生在发病72 h内，导致神经功能恶化的主要病理机制为脑部缺血水肿、血栓阻塞、动脉狭窄以及侧支循环建立失败等，目前关于脑梗死早期进展的研究较多[2-3]，但对轻度脑桥梗死早期神经功能恶化的研究较少。本研究收集轻度脑桥梗死患者的临床及影像学资料，旨在探讨轻度脑桥梗死后早期神经功能缺损的影响因素，以期为轻度脑桥梗死进展评估标准的制定提供新的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2018年11月来我院收治的121例轻型脑桥梗死患者病历资料。以脑梗死发生后病情最严重时NIHSS评分较入院增加≥2分且持续时间≥24 h为神经功能恶化[4]，将121例患者分为神经功能恶化组(41例)和神经功能非恶化组(80例)。神经功能恶化组，男26例，女15例；年龄范围51～79岁，年龄(62.76±8.19)岁；发病至治疗时间范围1～13 h，发病至治疗时间(5.87±1.32)h。神经功能非恶化组，男58例，女22例；年龄范围49～77岁，年龄(64.52±8.06)岁；发病至治疗时间范围1～12 h，发病至治疗时间(5.62±1.39)h。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》中相关诊断标准[5]；②经头颅CT或MRI检查证实为脑梗死；③单纯性脑桥梗死；④年龄18～80岁，临床资料完整；⑤发病至治疗时间≤24 h；⑥入院时的NIHSS评分≤3分。排除标准：①入院前接受过相关溶栓、抗血小板治疗[6]；②治疗前头颅CT或MRI检查存在脑出血；③既往存在脑梗死及心肌梗死史；④合并心肝肾等重要器官功能严重不全或肿瘤患者[7]。

1.3 方法

1.3.1 需采集的指标 收集患者相关资料，包括一般资料：年龄、性别、糖尿病、高血压、冠心病、吸烟、饮酒、出院时NIHSS评分；患者入院首次实验室检查结果：总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、收缩压、舒张压及空腹血糖；影像学检查结果：梗死部位、梗死灶分布、梗死层面最大直径、基底动脉狭窄、脑室旁脑白质高信号(WMH)及皮质下WMH[8]。

1.3.2 实验室指标检测 采集患者空腹静脉血5 mL，高速离心后取上清液，通过电化学发光法检测血清中TC、TG、LDL水平；通过己糖激酶法检测空腹血糖水平。收缩压及舒张压的检测通过血压计进行。

1.3.3 影像学检查 应用迈瑞磁共振成像系统对患者行常规头颅 MRI 平扫、弥散加权成像(DWI)以及头颅磁共振血管造影(MRA)检查。梗死部位：MRI 平扫结果可将脑桥分成上部(形状相对较圆、可见类圆型导水管)、中部(方形的第四脑室、小脑中脚，三叉神经穿出处)以及下部(方形，伴听神经及面神经由沟内穿出处)，若累及相邻两部则以梗死的最大直径所在层面算，若同时累及三部，则归为脑桥上中下部梗死。梗死灶分布：以MRI 轴位为基准分为累及脑桥腹侧表面梗死以及脑桥内部梗死。梗死层面最大直径：以DWI检查结果判断梗死层面最大直径。基底动脉狭窄：根据MRA检测结果，将狭窄率定义为(1-动脉狭窄处管腔直径/正常处管腔直径)×100%。WMH：脑室旁WMH分为轻度：无病变或帽状或者铅笔样薄层病变；重度：病变呈光滑的晕圈，不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。皮质下 WMH分为轻度：无病变或点状病变；重度：病变存在融合甚至大面积融合。本研究所有影像学图像均由经验丰富且相同的的神经内科专业医师(1位)以及磁共振专业技术人员(2位)进行阅片判断。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及实验室检查结果对比 两组患者间糖尿病史、空腹血糖、出院时NIHSS评分差异有统计学意义(P<0.05)，其余指标包括年龄、性别、高血压、冠心病、吸烟、饮酒、TC、TG、LDL、收缩压及舒张压并差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 影像学资料比较 两组患者梗死部位、梗死灶分布、梗死层面最大直径、基底动脉狭窄、脑室旁WMH、皮质下WMH差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 多因素分析 建立非条件logistic回归模型，以本研究资料为样本，以神经功能恶化状况为应变量，赋值1=恶化，0=否。以前述单因素分析(表1)中P<0.10的指标/因素为自变量。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果显示：脑桥下部梗死、累及脑桥腹侧表面梗死、基底动脉狭窄≥50%、脑室旁重度WMH、皮质下重度WMH为神经功能恶化的危险因素(P<0.05，OR>1)。见表3。

3 讨论

脑桥梗死为脑梗死的常见部位，约占全部脑梗死的7%[9]。NIHSS评分通过患者运动功能、构音、意识水平、共济失调及面瘫等方面功能的评价，判断患者神经功能的缺损程度。本研究通过患者入院后NIHSS评分的增加情况，发现神经功能恶化组者有41例，神经功能非恶化者有80例，与既往研究中脑桥梗死早期神经功能缺损进展发生概率为 20%～50%一致[10-11]。

表1 两组患者一般资料及实验室检查结果对比

注：TC为总胆固醇；TG为三酰甘油；LDL为低密度脂蛋白

表2 两组患者间影像学资料比较

表3 轻度脑桥梗死121例神经功能恶化的多因素分析表

对两组患者的临床资料进行卡方检验及独立样本t检验，发现两组间糖尿病史、空腹血糖、出院时NIHSS评分有统计学差异，其余指标包括年龄、性别、高血压、冠心病、吸烟、饮酒、TC、TG、LDL、收缩压及舒张压并无统计学差异。血糖升高不仅引起微血管损伤、血液黏稠度增加，导致动脉粥样硬化的形成，进而增大梗死面积并加重神经功能缺损进展，还可引起梗死部位组织细胞葡萄糖无氧酵解、自由基爆发及酸中毒，导致脑水肿的形成和侧支循环建立失败。血糖升高在脑梗死的发生及进展过程中发挥重要作用[12]，因此本研究中糖尿病史及空腹血糖均为轻度脑桥梗死后患者出现神经功能缺损的影响因素。本研究以脑梗死发生后病情最严重时 NIHSS 评分较入院增加≥2 分且持续时间≥24 h为患者神经功能恶化，神经功能恶化组患者治疗过程中脑部损伤更严重，接受治疗后恢复情况也可能存在差异，因此两组患者出院时NIHSS评分差异有统计学意义。罗颖等[13]对138 例孤立性脑桥梗死患者的临床资料进行分析，也发现急性期神经功能缺损进展患者与非进展患者出院时改良 Rankin 评分存在差异，与本研究结果相互印证。

患者脑桥梗死部位为早期神经功能缺损的影响因素，剔除混杂因素后多因素分析结果也显示皮质脊髓束聚集的脑桥下部梗死为早期神经功能缺损的独立影响因素。根据 MRI 影像学结果脑桥轴位梗死灶的分布将梗死灶分布分为累及脑桥腹侧表面梗死及脑桥内部梗死，供应脑桥腹侧表面梗死的血管为基底动脉的终末分支，缺乏侧支循环，且锥体束主要存在于脑桥腹侧，而脑桥内部梗死主要是由单个穿支动脉阻塞所致，避开了锥体束[14-15]，因此梗死灶分布亦可影响早期神经功能缺损，且累及脑桥腹侧表面梗死更容易进展。本研究结果显示，梗死层面最大直径为早期神经功能缺损的影响因素但并非独立影响因素，说明虽然梗死层面最大直径可反映患者显示梗死灶范围而与患者神经功能恶化有一定联系，但并不直接相关。基底动脉为脑内主要血管，基底动脉粥样硬化所致狭窄可造成脑部供血液供应氧不足，其粥样硬化斑块脱落还可造成穿支动脉闭塞，均可促进神经功能缺损进展[16]，因此基底动脉狭窄为轻度脑梗死后早期神经功能缺损的影响因素，基底动脉狭窄≥50%为独立影响因素。WMH出现的主要原因为脑小血管病变、全脑灌注不足，可降低神经的可塑性及连续性[17]，因此脑室旁WMH、皮质下WMH均为神经缺损进展的影响因素，且经logistic回归分析脑室旁重度WMH、皮质下重度WMH为神经功能恶化的独立影响因素。