肝动脉化疗栓塞联合射频消融术治疗原发性肝癌的疗效分析

2020-04-05罗盈盈王家平通讯作者

影像研究与医学应用 2020年4期

罗盈盈, 王家平( 通讯作者)

（云南省传染病医院医学影像科云南昆明 650113）

原发性肝癌是我国最常见恶性肿瘤之一，因其隐匿性强，大部分患者都是中晚期就诊，错过了最佳手术治疗时机。肝动脉化疗栓塞术（TACE）目前已被公认是非手术治疗肝癌的首选方法，但术后肝癌组织相关促血管生长因子表达上调、侧支循环建立及栓塞不完全致术后易转移及复发，远期疗效不满意。近年来微波消融术快速发展，射频消融术成为治疗无法手术中晚期肝癌的有效疗法，弥补了TACE 的不足[1]。TACE 与RFA 联合疗法[2]，使缺血的肿瘤组织被高温破坏而使其复活率降低，此外也可以减少TACE次数而避免一些治疗副作用，增强化疗药物敏感性，近期疗效得以提高。将98 例原发性肝癌患者随机分组行对比试验研究，使两种方式相结合，使每种技术优势最大化，探讨TACE 与RFA 联合治疗原发性肝癌的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取昆医附二院2015 年10 月—2017 年12 月肝癌住院患者98 例为研究对象，随机分为两组各49 例。对照组平均年龄（46.0±11.3）岁。实验组平均年龄（49.0±10.5）岁。入组标准：①原发初治；②无黄疸、腹水及远处转移；③肝功能Child-PughA 或B 级；④KPS 评分≥70 分；⑤无门静脉、下腔静脉侵犯；⑥TNM 分期Ⅱ或ⅢA 期；⑦预计生存期＞3 个月。两组资料无显著性差异（P＞0.05）。排除标准：①肝功能Child-PughC 级；②KPS 评分＜70 分；③凝血酶原时间明显延长；④广泛转移；⑤意识障碍。

1.2 方法

TACE 治疗方法：行改良Seldinger 技术，先经右股总动脉穿刺，后置管至腹腔干入肝总动脉、肝固有动脉、肝左、右动脉行DSA 造影。明确肿瘤分布及血供后，插管至肿瘤供血动脉行化疗栓塞，导管需避开正常血管分支。选用化疗药物5-氟尿嘧啶250 ～750mg/m2，表柔比星50 ～60mg/m2与0.9%生理盐水150 ～250ml 混合后经导管注入行灌注化疗，灌注时间不少于20min。随后将奥沙利铂85～100mg/m2和40%碘化油10 ～30ml 混合后的乳化混悬液缓慢注入肿瘤血管行化疗性栓塞治疗。透视观察到肝动脉流速减缓、碘油填充血管良好即可停止。药物剂量据病灶大小及血供而定。如发生肝-动静脉瘘可填塞1 ～2mm 明胶海绵栓塞。术后定期行肝肾功能、肿瘤标志物检查。间隔3 ～4 周再次行TACE，根据术后情况治疗2 ～3 次。

射频消融术治疗方法：患者术前禁食6h，双侧大腿内侧皮肤备皮并贴射频电极片，B 超引导下确定离肿瘤最近体表处穿刺至肿瘤组织中心，注意避开肺、大血管及胆管等。再与射频发生器连接，确定预消融靶点，对穿刺角度深度进行调整，扫描确定射频电极针活性端至预消融靶点后将其固定。以多点布针，多针组合、重叠，适形消融为原则，每次消融10 ～15min，范围包括肿瘤及周边5 ～10mm 肝组织，根据肿瘤位置、大小、碘化油沉积状况调整治疗时间、次数。起始功率20w，每隔1min 增加10w，至肿瘤组织发生固化，上限40 ～80w。根据回声变化评价效果，必要时重新布针。对不能耐受者分次进行。最后缓慢、间歇退针，灼烧针道以防止出血及种植转移，操作完毕针眼创可贴封贴。留观20 ～60 分钟，再次检查，观察腹腔有无积液。据个体情况可间隔1 ～2 周行多次RFA。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 临床观察指标治疗结束后1 ～3 月复查B 超、CT、血常规、肝肾功能、AFP 等检查。

1.3.2 近期疗效评价评估采用mRECIST 标准，分别为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）及进展（PD），其中CR+PR 为有效（RR）。完全缓解（CR）：治疗后复查增强影像检查病灶不强化，彩超瘤体内无血流信号，病灶区回声增强；部分缓解（PR）：增强影像检查最大径之和缩小30%以上，彩超检查瘤体内有血流信号，瘤体回声增强或不增强；稳定（SD）：影像增强检查瘤体强化最大径之和缩小不足30%也微扩大至20%，瘤体内有血流信号，未发现恶化及新病灶；进展（PD）：增强影像检查瘤体最大径之和增加20%以上，且绝对值达到5mm 以上或出现新病灶。

1.3.3 生存期及随访所有患者均在治疗结束1 ～3月随访，共3 ～24 个月。间隔期为3 个月。随访率100%。

1.4 统计学方法

病例计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

据mRECIST 标准评价治疗后3 个月疗效。有效率：实验组81.6%，对照组61.2%。实验组较对照组明显提高，两组差异有显著性（P＜0.05）。

表1 两组疗效对比[n（%）]

2.2 随访及生存情况

治疗结束1 ～3 月随访，共3 ～24 个月，间隔期为3个月。随访率100%。实验组和对照组1、2 年生存率分别为79.6%、57.1%（28/49）和61.2%、34.7%。两组生存率比较差异有显著性（P＜0.05）。

表2 两组1、2 年生存率对比[n（%）]

2.3 毒副反应

TACE 主要副反应为发热、上腹痛、恶心呕吐、血清转氨酶升高等。RFA 主要副反应除发热、上腹痛外，还有胸腔积液、气胸、肠道穿孔、胆囊灼伤等。共有82例患者发热，73 例上腹痛，92 例发生恶性呕吐，29 例有胸腔积液、气胸等。不良反应大多轻微，经保肝护肝及对症处理后情况良好，能耐受治疗。

3 讨论

肝癌是一种常见恶性疾病，严重危害人类社会健康。目前肝癌全球死亡率居第三位，发病率居第五位。肝癌治疗方法多样，TACE 是治疗原发性肝癌常用介入方法，当今发展迅速，除完全性门静脉癌栓及严重肝硬化门静脉高压是绝对禁忌证外，大部分病例均适用。创伤小、恢复快，其治疗小肝癌疗效与手术基本相同[3]。TACE 可阻止肿瘤血供，杀死癌细胞。但单纯治疗肿瘤难以完全坏死，栓塞剂无法完全填充瘤体，术后易形成侧支循环，易复发或广泛转移，而多次TACE 则可能因化疗药物而加重肝功能损害[4]。肝癌细胞热敏感性较强，射频电磁波促进肿瘤细胞等离子震荡产生热量，随之热量在周围病灶间传导而引起消融效应。对正常组织损伤很小，但也有缺陷：（1）影像技术的三维局限致治疗过程可能存在疏漏；（2）肿瘤临近大血管、胆囊、肝门等部位，消融可能会受限制；（3）肿瘤较大消融覆盖面不易完全；（4）射频电极针穿刺受各种因素影响。由此可见，单纯行TACE 或RFA 对肝癌疗效均不佳，联合治疗可能是更佳选择[5]。