经Wiltse入路行腰椎翻修手术的临床疗效观察

邓杝 徐勇 吴巍 熊伟 方忠 李锋

随着腰椎手术数量的增加，因其术后疗效及并发症情况再次就诊住院的病人也逐渐增多，常见的原因有术后感染、椎弓根位置松动、内固定装置断裂、邻近节段退变等［1⁃3］。文献报道腰椎手术翻修率为3%～16%［4，5］。翻修手术主要采用腰椎后正中入路，由于初次手术往往是正中入路，因瘢痕粘连、解剖标志不清致显露过程困难，手术时间长，易损伤硬膜，出血量大、软组织不愈合［4，6⁃8］。Wiltse 入路经多裂肌与最长肌之间的间隙到达关节突与横突，具有微创、出血少、手术时间短、术后软组织恢复快等优点，采用Wiltse入路行腰椎翻修手术，可避开初次手术后残留的瘢痕组织，更易显露偏外侧的残存的骨性标志，使暴露方便且术野清晰［9，10］。

本研究通过回顾性分析59 例于我院经Wiltse入路或传统入路行腰椎翻修手术病人的临床资料，探讨Wiltse入路在腰椎翻修术中的临床疗效和应用前景。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①2012 年1 月至2018 年8 月于我院完成腰椎翻修手术者；②病人翻修术前症状为明显下腰痛，伴或不伴间歇性跛行，下肢根性症状持续存在，影响正常生活，且经过3 个月保守治疗无效；③影像学检查、体征、病人症状一致，有腰椎翻修手术指征；④随访资料完整。

排除标准：①失访或随访资料不完整者；②精神异常或不能配合术后康复者；③单用或联合其他入路行翻修手术者；④因合并其他重大疾病致术后机体功能恢复不佳者。

二、一般资料

根据纳入及排除标准，共纳入59 例，按照腰椎翻修手术采用的入路方式分为Wiltse入路组和传统入路组。

Wiltse 入路组31 例，其中男22 例，女9 例，年龄为20～76 岁，平均51.97 岁。病人初次手术原因：腰椎间盘突出12例，腰椎管狭窄11例，腰椎滑脱或腰椎不稳8 例。初次手术方式均采用后正中入路，其中23 例行减压植骨融合内固定术，8 例行神经根减压及部分髓核摘除术。翻修原因：感染10 例，内固定位置欠佳4例，内固定装置断裂3例，腰椎间盘突出复发或椎管狭窄加重11例，其他3例。

传统入路组28 例，其中男15 例，女13 例，年龄为19～80 岁，平均52.86 岁。病人初次手术原因：腰椎间盘突出10例，腰椎管狭窄12例，腰椎滑脱或腰椎不稳6 例。初次手术方式均采用后正中入路，其中20 例行减压植骨融合内固定术，8 例行神经根减压及部分髓核摘除术。翻修原因：感染8例，内固定位置欠佳4例，内固定装置断裂5例，腰椎间盘突出复发或椎管狭窄加重9例，其他2例。

两组病人性别、年龄、初次手术原因、初次手术方式、翻修手术原因等因素比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

三、手术方法

所有病人均采用气管插管全身麻醉，取俯卧位，术中透视定位手术节段并标记切口线，消毒铺巾，沿切口线依次切开皮肤、皮下组织。Wiltse 入路组自腰正中线向两侧潜行剥离腰背浅筋膜，距棘突旁2～3 cm切开深筋膜，钝性分离进入多裂肌和最长肌间隙，显露横突及关节突关节。传统正中入路组自棘旁行骨膜下剥离椎旁肌至小关节突与横突交界处。后续手术操作根据具体翻修原因行个性化处理。以初次手术为经椎间孔腰椎椎间融合术（transforami⁃nal lumbar interbody fusion,TLIF）且翻修原因为单纯椎弓根螺钉断裂为例，先完整取出原内固定钉棒，冲洗钉道。仔细处理软组织及修整手术区域增生骨赘，从正常组织处往瘢痕粘连区域小心逐步暴露神经根、硬膜囊及椎间隙，充分松解神经根，再探查椎间融合器是否松动决定是否取出以及放置新的融合器，然后行新的椎弓根钉棒系统固定。手术结束时，充分止血，大量生理盐水冲洗伤口，放置引流，逐层缝合伤口。

所有手术均由同一手术组完成。

四、随访与观察指标

收集所有病人的手术时间、术中出血量、术后住院时间、伤口引流量以及伤口感染、脑脊液漏、深静脉血栓形成、心脑血管意外等并发症发生情况。

收集两组病人术前和术后1个月、1年的健康调查简表（the MOS 36⁃item short⁃form health survey,SF⁃36）评分、疼痛视觉模拟量表（visual analog scale,VAS）评分和Oswestry 功能障碍指数（Oswestry dis⁃ability index, ODI）。其中，VAS 评分用于评价病人手术前后腰部与腿部疼痛情况；ODI从疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10 个方面评估病人腰椎功能改善情况；SF⁃36从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康等8个方面评价病人的健康状况和生存质量。

五、统计学分析

所有数据采用SPSS 20.0软件（IBM公司，美国）进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，手术前后的ODI、VAS 评分、SF⁃36 评分的比较采用配对样本t检验，两组间手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间、ODI、VAS 评分、SF⁃36 评分的比较采用独立样本t检验。两组间并发症发生率的比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有病人均顺利完成手术，随访时间为12～40个月，平均25.5个月。Wiltse入路组病人的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间分别为（3.51±0.36）h、（372.58±90.81）ml、（226.07±116.73）ml、（7.68±1.83）d；传统入路组分别为（4.20±0.82）h、（392.50±142.38）ml、（296.92±106.01）ml、（8.29±2.17）d。Wiltse入路组的手术时间和术后引流量明显小于传统入路组，差异有统计学意义（t=4.256，P＜0.001；t=2.431，P=0.018），两组间的术中出血量、术后住院时间比较，差异无统计学意义（t=0.647，P=0.520；t=1.171，P=0.247）。

两组病人手术前后的VAS 评分、ODI、SF⁃36 评分详见表1。59例病人术后1个月、1年随访时的腰椎VAS评分、ODI、SF⁃36评分均较术前显著改善，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组间比较，Wil⁃tse入路组术后1个月的VAS评分和ODI显著优于传统入路组（t=-4.440，P＜0.001；t=-2.758，P=0.008），其他指标的组间差异无统计学意义（P均＞0.05）。

随访期内，所有病人均未出现严重的脊髓神经血管损伤等并发症。Wiltse入路组术后出现脑脊液漏2例，早期伤口感染2例，神经功能下降2例（均为术后单侧下肢肌力下降），并发症发生率为19.35%（6/31）；传统入路组术后出现脑脊液漏2例，早期伤口感染2例，神经功能下降3例（2例单侧肌力下降，1例单侧肌力及感觉均轻度下降），并发症发生率为25.00%（7/28）。两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.273，P=0.601）。对于脑脊液漏病人予以头低脚高位卧床，延长引流管留置时间后病人自行恢复，伤口愈合良好；对早期伤口感染病人予抗生素及换药治疗后康复；对于神经功能下降病人给予营养神经等治疗后，随访1 年时病人神经功能均恢复至术前水平。

典型病例如图1所示。

讨 论

腰椎翻修手术常用于腰椎术后的内固定感染、内植物松动断裂、病人腰椎退变致病情进一步发展加重等情况。本研究中，59例病人的翻修原因有腰椎感染、内固定位置欠佳、内固定装置断裂、腰椎突出复发或椎管狭窄加重等，翻修手术的主要目的是去除初次手术的内固定，解除神经根和脊髓的压迫，改善功能，恢复腰椎节段正常的生理曲度及高度，加强腰椎稳定性，从而解除病人的痛苦。

传统的翻修手术采用后正中手术入路，为充分暴露视野，需要广泛剥离椎旁肌肉，从而引起肌肉缺血萎缩及瘢痕增生，术后出现慢性肌源性疼痛、局部肌力下降甚至腰椎后方结构失稳等；而且初次术后的瘢痕组织与正常组织粘连很重，显露分离困难，解剖标志不清楚，组织损伤大，容易损伤神经等［11，12］。而Wiltse 入路从多裂肌与最长肌的生理肌间隙进入，无需剥离椎旁肌，不会损伤椎旁软组织，而且避开了初次手术残留的瘢痕，从而显露相对容易，受初次手术遗留瘢痕的影响较小［7，13，14］。我们课题组进行了大量Wiltse 入路的初次腰椎手术，发现其暴露时间短，置钉方便，对软组织损伤较小，临床疗效可靠［9，13］。

表1 Wiltse入路和传统入路组术前及术后VAS评分、ODI、SF⁃36评分比较（±s）

表1 Wiltse入路和传统入路组术前及术后VAS评分、ODI、SF⁃36评分比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别Wiltse入路组传统入路组t值P值例数31 28 VAS评分（分）ODI（%）术后1年64.00±5.15*64.86±9.93*－0.424 0.674--术前5.74±1.13 5.75±1.27－0.032 0.975术后1个月2.55±1.06*3.75±1.01*－4.440＜0.001术后1年1.77±0.56*1.50±0.58*1.818 0.074术前57.42±10.22 58.36±10.23－0.353 0.726术后1个月35.06±6.71*40.36±8.04*－2.758 0.008术后1年15.42±2.69*15.96±3.87*－0.627 0.533 SF⁃36评分（分）术前35.74±5.81 35.36±6.82 0.231 0.818术后1个月55.03±5.19*52.04±8.41*1.661 0.102

本研究将Wiltse 入路应用于腰椎翻修手术中，发现其可以显著减少手术时间。当然，对于习惯传统入路的医生而言，掌握Wiltse 入路尚需要一定的成长过程，在学习的早期，手术时间少的优势可能不甚明显。

由于Wiltse入路不需要广泛剥离对腰椎稳定起重要作用的多裂肌、横突棘肌等椎旁肌，减少了对椎旁软组织的损伤，血供破坏少，术中出血少，术后引流更少，降低了术后椎旁肌水肿、坏死以及失神经等情况的发生率，术后软组织恢复更快［15］，有利于术后早期的腰背肌功能锻炼与早期康复［12，13］，而且内固定的取出与置入也更加便捷。本研究结果表明，Wiltse 入路术后引流量更少，术后早期VAS 评分及ODI 改善均优于传统入路组，可加快病人术后早期功能恢复，符合加速康复外科（enhanced recovery af⁃ter surgery, ERAS）理念，同时也体现了微创理念在腰椎手术中的应用。

在住院时间、术中出血量、远期临床疗效等方面，Wiltse 入路组和传统入路组的组间差异无统计学意义，这主要是由于传统正中入路作为一个广泛应用的入路，临床技术操作上已经足够成熟，虽然存在很多弊端，但是通过仔细剥离软组织、充分松解神经根及硬膜、加强术中神经电生理监测等措施，也可以达到比较满意的远期临床疗效。但是，传统入路会存在术中剥离时间更长（手术时间长）、术后早期局部炎症反应更重（引流量增加）、软组织损伤较多（术后早期VAS评分、ODI结果不佳）等缺点。

在术后并发症方面，Wiltse 入路组和传统入路组均出现了脑脊液漏、神经功能下降、伤口表浅感染相关并发症，通过积极治疗均预后良好，两组的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Wil⁃tse 入路手术区域相对偏外侧，避开了瘢痕区，减少了瘢痕牵拉导致的硬膜撕裂，大大降低了对神经的骚扰，Wiltse 入路组出现神经功能下降病例的原因可能是术中对神经进行牵拉或刺激所致［16］。目前对于脊柱手术切口感染或延迟愈合率的文献报道尚不统一［7，17］，本研究中的伤口浅表感染，药敏未培养出细菌，伤口愈合良好。文献报道腰椎翻修术还可能出现脊髓损伤、硬膜外血肿等严重并发症［5，7］，但本研究两组中均未见此并发症。

因本研究仅纳入了59 例，病例数不多，且为回顾性研究，循证证据等级不如随机对照试验；此外，Wiltse 入路存在较长的学习成长曲线，需要时间和经验的积累；加之腰椎翻修手术的个体化差异极大，有时需要辅助腰椎前路或侧方入路，Wiltse 入路联合侧方或前方入路行翻修手术的临床疗效如何，还需要进一步的研究。

与传统正中入路相比，经Wiltse 入路行腰椎翻修手术能简单迅速地暴露手术操作区域，缩短手术时间，减少术后引流量，同时可以更快地改善腰椎功能，随访效果满意，手术并发症少，是微创理念在脊柱外科领域的有效应用，值得进一步推广。