关节镜辅助下内侧髌股韧带重建治疗急性髌骨脱位的中期随访

王小武 张鹏 黄晓华 戴繁林 李刚 赵辉 田大为 段连鸿 李巍

急性髌骨脱位（acute patellar dislocation, APD）是指由于各种直接暴力或间接应力所引起的髌骨初次从股骨滑车面完全移位，失去了关节面的对合关系［1］，大部分病人为受伤时的短暂发作，膝关节伸直后即刻自行复位，部分病人甚至没有脱位的感觉［2］。目前，临床上对于APD 的治疗方法很多，但尚无统一的治疗方案。

2016 年3 月至2018 年3 月，我科对19 例初发APD 病人，在关节镜辅助下进行内侧髌股韧带（me⁃dial patellofemoral ligament,MPFL）重建手术，通过比较其术前及术后6 个月的髌骨Q 角及膝关节Lysholm评分，评估该方法的中期临床疗效。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①初次急性发作；②年龄大于16岁，经影像学检查结果提示骨骺已经闭合；③经MRI 检查提示为MPFL 实质部损伤或混合性损伤；④影像学检查提示伴有关节内的骨软骨骨折；⑤髌骨外推恐惧试验结果为阳性。

排除标准：①青少年病人，经影像学检查结果提示骨骺未闭合；②经MRI 检查提示为MPFL 的股骨侧撕脱或髌骨侧撕脱性损伤；③影像学检查结果提示病人存在严重的下肢力线不良、髌骨关节骨发育形态异常等；④习惯性髌骨脱位病人。

二、一般资料

本组19 例，男7 例，女12 例；年龄为（21.5±6.3）岁；受伤至手术时间为6～24 h；左膝11例，右膝8例；运动损伤13例，无诱因损伤6例；6例出现髌骨内侧软骨骨折。病人自诉受伤时有“髌骨错位感”，典型症状为受伤后膝关节疼痛剧烈，关节无法屈伸活动，髌骨脱向外侧。强行伸直膝关节，髌骨可自行复位，关节疼痛减轻。有部分病人就诊时髌骨仍处于脱位状态，医生手法将其复位。临床体检可见膝关节肿胀，膝关节内侧支持带区域压痛，髌骨外推恐惧试验结果均为阳性。

常规进行膝关节正侧位、屈膝30°髌骨切线位X线检查、CT 及MRI 扫描（图1），以观察髌骨脱位情况，合并软骨骨折及MPFL 损伤的情况。结合病人体检情况，测量病人术前的Q角、Lysholm评分。

三、手术方法

（一）关节镜下检查及处理

病人全身麻醉或硬膜外麻醉后，采取仰卧位。常规选择膝关节前内外侧入路，对膝关节进行探查，包括清理淤血增生的滑膜组织，检查髌骨内侧是否存在不稳定的软骨碎片或关节内游离体，并仔细予以清除（图2 a）。如果软骨块较大，术中需进行复位并固定。后采用前外侧入路，分别于膝关节屈曲0°、30°位时观察髌骨外翻及活动轨迹等情况，术中发现髌骨软骨损伤6例，都未涉及髌骨关节面，术中未作固定，取出游离骨折块。

（二）MPFL重建

常规切取自体半腱肌肌腱进行编织，并进行预张牵引备用。在髌骨内侧缘作纵行长约2～3 cm 切口，探查髌骨上极和内侧缘，以髌骨中点和内上角作为MPFL重建时髌骨双隧道固定的位置。在两点之间用咬骨钳或磨钻制作沟槽，用以容纳MPFL 移植物。分别在上述两点各拧入1枚直径为5.0 mm的带线金属锚钉（Smith&Nephew公司，美国），锚钉的尾线贯穿备用移植物，并缝合打结固定于髌骨沟槽内（图2 b）。应用术中透视定位法确定MPFL 的股骨止点，并打入导针，应用直径为6 mm或7 mm的空心钻制作股骨止点骨隧道备用；在髌骨内侧的关节囊外层向股骨止点进行潜行分离，将移植物的尾端通过后拉入股骨隧道内，屈伸活动膝关节，在屈曲30°位外推髌骨，髌骨外移应在8 mm 左右，不会出现脱位情况。膝关节屈曲45°位，适当拉近移植物尾端的编织线，股骨端应用挤压螺钉进行固定（Smith&Nephew 公司，美国）。再次使用关节镜通过外上侧入路检查膝关节在屈伸活动过程中的髌骨轨迹，尤其是在膝关节屈曲0°～30°之间，保证髌骨能够顺利进入股骨滑车（图2 c）。

（三）术后处理

术后1 周左右常规对膝关节进行X 线、CT 及MRI检查，与术前影像学资料进行对比，了解髌骨脱位复位情况。术后第2天即可开始进行股四头肌等长收缩、直腿抬高等锻炼，术后4～6周内在膝关节支具保护下进行康复锻炼；术后6 周内膝关节屈曲须达到90°，关节可以部分负重行走活动，但必须在支具保护下进行；术后6周开始完全负重，术后12周允许病人逐渐进行慢跑等轻度体育运动，膝关节屈曲达到正常；通过严格的康复锻炼，6个月后膝关节功能逐步恢复到正常状态。

四、术后随访及疗效评估

病人分别于术后1、3、6、12 及18 个月进行随访。在术后6 个月随访时复查膝关节X 线片及CT，测量膝关节Q角，采用Lysholm评分评价病人膝关节功能情况。

五、统计学分析

使用SPSS 18.0统计学软件（IBM公司，美国）对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，手术前后Q 角及Lysholm 评分的比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组19 例病人随访（11.7±5.3）个月，随访过程中髌骨未再次脱位，无膝关节恐惧感，关节功能较术前明显改善。术后6个月髌骨Q 角为15.37°±1.46°，较术前的17.63°±1.83°减小，差异具有统计学意义（t=5.938，P＜0.001，表1）；术 后6 个 月 膝 关 节Lysholm 评分为（90.47±2.83）分，较术前的（67.63±7.14）分明显提高，差异具有统计学意义（t=-16.052，P＜0.001，表1）。

图1 术前影像学检查 a：膝关节正位X线片提示髌骨向外侧脱位；b：膝关节CT扫描提示髌骨内侧软骨骨折，形成关节内游离体；c：膝关节MRI检查提示APD伴MPFL混合性损伤

图2 手术操作 a：关节镜下检查，膝关节屈曲30°位时，髌骨处于脱位状态；b：将移植肌腱用带线锚钉缝合固定于髌骨内侧沟槽；c：移植肌腱固定后关节镜下检查，膝关节屈曲30°位时，髌骨脱位完全恢复正常

表1 19例病人病史、手术前及术后6个月的Q角、Lysholm评分

典型病例见图3。

讨 论

APD的发生率占膝关节损伤的2%～3%，若治疗不当，可造成膝关节疼痛、复发性髌骨脱位、髌股关节骨性关节炎等，进而严重影响病人的运动水平。研究统计，44%～70%的初次脱位可能演变为复发性髌骨脱位［3］，因此对于APD 治疗方案的选择显得尤为重要。如果不及时有效地处理损伤撕裂的MP⁃FL，将会造成髌骨不稳，成为髌骨脱位复发的重要影响因素［4］。以往多采用保守治疗，对损伤的膝关节采用石膏或膝关节支具在伸直位固定4～6 周，但治疗效果不佳，髌骨脱位复发率较高，疗效较差［5］。1979 年，Warren 和Marshall 首次详细地描述了髌骨内侧软组织稳定结构的解剖层次，认为MPFL 是髌骨内侧限制髌骨外向脱位最重要的软组织结构［6］，MPFL的修复及重建手术逐渐被应用于临床［7，8］。

MPFL 重建手术在治疗髌骨脱位中应用广泛，笔者通过对本组19例病人进行手术总结，在进行手术时需注意以下事项：①MPFL 的重建手术只能从解剖上恢复髌骨内侧的静力稳定结构，不能纠正下肢骨性结构及力线的异常，对于存在股骨滑车发育异常、高位髌骨、股骨内旋、胫骨外旋、膝外翻等骨性结构的改变时，单纯MPFL重建手术则不能解决，需要个性化治疗［9］。本研究均在术前完善了影像学检查，排除了骨性结构发育异常的病例。②重建韧带在髌骨侧应用2 枚带线锚钉固定，分别位于髌骨内上角和髌骨中点，植入时注意锚钉要在髌骨前后径的中心，避免穿出髌骨关节面；股骨侧隧道定位非常重要，只有定位准确才能保证重建的韧带在膝关节屈伸活动中的等长性，本组病人全部在X 线透视下采用Schottle 法［10］进行定位，定位准确，手术效果良好；当移植物通过股骨隧道后，全范围活动膝关节，在屈膝30°位再次检查髌骨外推试验，如果髌骨稳定，在屈膝45°时固定移植物，做到松紧有度。③MPFL 重建手术对术者技术要求较高，创伤相对较大，尤其对于青少年病人，股骨骨骺未闭合，术中有损伤骨骺导致骨发育异常的可能［11］，所以要严格掌握手术适应证。本组病人术前均经过严格筛选，对于MPFL髌骨或股骨侧撕脱损伤病人采用单纯韧带缝合手术，只有实质部或混合性损伤病人才进行MPFL 重建手术；同时对于骨骺未闭合青少年病人的APD，均保守治疗，采用髌骨带固定4～6 周，加强膝关节康复锻炼治疗。④手术需在关节镜辅助下进行，这样可以在术中对整个关节腔进行彻底检查，防止游离骨折块形成游离体；同时在MPFL 重建的韧带进行收紧时，关节镜下监视髌股关节面的对合关系，防止韧带过紧，导致后期膝关节屈曲困难。

图3 病人，男，20岁，因“摔伤致膝关节肿痛活动受限2 h入院”，行“关节镜辅助下内侧膑股韧带手术” a：术前CT检查结果提示髌骨脱位；b：术前MRI检查结果提示MPFL混合性损伤，髌骨脱位；c：术后CT检查结果提示髌骨脱位恢复正常；d：术后MRI检查结果显示重建韧带，髌骨脱位恢复正常

本文介绍了关节镜辅助下进行MPFL重建手术治疗APD 的临床经验，通过术后中期随访，本组病人髌骨脱位得到了完全纠正，没有再次脱位病例，膝关节功能恢复良好，Lysholm 评分较术前明显增加，取得了较好的临床效果。但由于本组手术病例随访时间相对较短，不足以评估手术的远期效果，还需要今后更长时间的病例随访观察。