弹力绷带加压包扎联合低分子肝素预防老年人股骨转子间骨折术后深静脉血栓形成的疗效观察

王志猛 路遥 马腾 李忠 张堃 杨娜 田丁

近年来深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）一直是创伤骨科讨论的热点问题，研究发现骨科术后病人是DVT 高发人群，尤其是在人工髋、膝关节假体置换及下肢骨折术后。如果血栓脱落后沿着静脉系统到达肺部形成肺栓塞（pulmonary embo⁃lism,PE)，会导致严重的呼吸及循环系统衰竭，且可能随时危及病人生命，文献报道DVT 病人发生PE的概率可达0.66%～7.5%［1］。弹力绷带是临床上常见的材料，运用弹力绷带加压包扎双下肢，通过增加深静脉回心血量的方式来减少下肢静脉血液淤积，从而达到预防DVT的目的［2，3］。

本研究回顾性分析2016年3月至2018年1月我科收治的150 例老年股骨转子间骨折病人资料，探讨分析弹力绷带加压包扎预防股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation, PFNA）治疗老年人股骨转子间骨折术后DVT的有效性及安全性，为临床决策提供一定的参考。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①股骨转子间骨折病人；②年龄≥65岁；③新鲜骨折（受伤至手术时间＜3 周）；④术前B超检查无血栓形成病人。

排除标准：①临床资料不全者；②年龄＜65岁；③陈旧性骨折；④术前B超检查发现血栓形成病人；⑤多发骨折；⑥伤前持续接受抗凝治疗病人；⑦开放伤；⑧凝血异常者；⑨肿瘤病人及病理性骨折；⑩血栓栓塞史等。

二、一般资料

共150例病人纳入本研究，观察组72例，其中男29 例，女43 例，年龄为（75.83±7.01）岁（65～87 岁）；对照组78例，其中男30例，女48例；年龄为（74.77±7.55）岁（65～89 岁）。两组病人的一般情况比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

三、方法

两组病人均采用全身麻醉加神经阻滞麻醉，手术均由同一组医生完成，内固定材料选择相同。观察组术后均由同一组医生采用弹力绷带（美迪邦3M自粘型医用弹力绷带）由双侧足底向膝关节上采用螺旋式包扎法，每圈绷带间重叠50%，要求松紧适宜，平整无皱褶加压包扎（图1），对照组不给予包扎，术后第1、3、5 天拆除弹力绷带同时行床旁双下肢静脉超声检查。

表1 两组间一般资料比较

图1 弹力绷带加压包扎方法 病人，男，85岁，合并有高血压3级，术前B 超提示无DVT 形成，术后行弹力绷带加压包扎双下肢，术后第1、3、5天复查下肢超声均无DVT形成

两组病人手术前后均采用低分子肝素（low mo⁃lecular weight heparin,LMWH）经腹壁皮下注射预防DVT。术前预防剂量为1 ml/次，术后第8～12 h行第1 次皮下注射（1 ml/次），以后每24 h 使用1 次，如下肢静脉超声提示有血栓形成，则改为2 次/d（1 ml/次）直至出院。两组病人术中、术后采用头孢他啶预防感染，术后消炎止痛及营养支持等药物基本一致，均不使用止血药物。术后嘱病人抬高双下肢同时行双下肢静脉足底泵气压治疗，术后第1 天嘱病人行踝关节背伸跖屈锻炼，术后第2 天行主被动患肢功能锻炼，术后第3 天患肢在连续被动运动机辅助下行被动功能锻炼。

四、观察指标

观察术后病人下肢有无疼痛，通过测量下肢周径来判断患肢术后是否肿胀：换药时拆除弹力绷带，病人下肢伸直并显露，卷尺距离髌骨下缘10 cm 处绕行小腿1 圈，首次测量时在小腿正背面沿皮尺下缘画约1 cm 标志线，之后测量时皮尺均在两条标志线中间通过，和健侧同一位置作对比，差值小于5 cm 为未肿胀，5～10 cm 为患肢存在肿胀，若大于10 cm则复查凝血及下肢静脉彩超。同时注意皮肤的色泽、足背动脉搏动、末梢毛细血管血运情况及双下肢瘀斑。所有病人术后第1、3、5天作双下肢彩色多普勒超声检查［4］，记录并观察术后DVT 的发生情况，对于超声结果提示有DVT的病人复查凝血和下肢静脉超声，必要时放置滤器治疗。

五、统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件（IBM公司，美国）对数据进行统计，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；组间计数资料的比较采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

两组间术后下肢肿胀、皮下瘀斑和LMWH注射部位血肿的比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；两组病人术后第1、3、5 天的DVT 发生率比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表2），但观察组术后DVT 总发生率（11.11%，8/72）低于对照组（24.36%，19/78），差异有统计学意义（χ2=4.452，P=0.035）。

讨 论

一、老年转子间骨折后下肢静脉血栓的危害性及治疗现状

转子间骨折多发生于老年人，常由低暴力损伤引起，因病人合并其他疾病较多，变化较快，如果不能给予及时有效的治疗，将会危及病人的生命，手术治疗可降低病人病死率及提高术后的生活质量［5］。手术扩髓过程可能会导致髓内血运破坏同时扰乱血管内环境稳态，使得凝血反应被激活，导致股骨转子间骨折病人术后极易发生下肢DVT，且股骨转子间骨折病人术后卧床时间、住院时间及恢复时间较髋关节置换病人延长，术后常因疼痛肿胀等情况的发生不能尽早下地活动导致血液淤滞，增加了DVT的发生率。下肢DVT 可能会导致患肢肿胀、活动受限，甚至有残疾及死亡的风险。据报道股骨转子间骨折病人手术后DVT 的发生率可达36%～60%［6］。早期血栓形成相关症状并不明显，如果有症状的DVT病人未及时给予治疗，将会导致40%～50%的病人发展成PE［7］，出现PE 症状的病人往往在1 h 内死亡。因此，预防老年人股骨转子间骨折术后DVT尤为重要。美国胸外科医师学会骨科术后DVT 预防指南［8］和中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［9］中均明确提出对于髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折病人均应尽早使用LMWH预防DVT。在临床工作中预防DVT 具有多种途径，现阶段多采用联合预防方法，以药物预防为主，同时使用足底静脉泵、双下肢气压治疗和自身功能锻炼等相结合的方式，取得了良好的临床疗效［10］。

表2 两组间DVT及术后并发症比较

有研究表明，LMWH 可降低股骨转子间骨折术后DVT 的发生率，并且不增加出血的风险［11］。Chotanaphuti 等［12］于2005年的研究中纳入了髋部骨折病人96例，所有病人住院期间均未接受药物及物理预防DVT，术后通过双下肢静脉造影诊断DVT，46例（47.9%）出现DVT，本研究结果与其对比，说明无论是物理预防还是物理和药物结合使用预防均可降低老年转子间骨折病人术后下肢DVT 的发生率。弹力绷带加压包扎使双下肢的静脉受到被动挤压，防止因血流缓慢淤积造成深静脉过度曲张，同时也有促进血液回流作用，从而避免血液淤积在双下肢静脉内，在此基础上主动进行股四头肌等长收缩、足趾屈和背伸运动等可有效预防DVT［2，3，13，14］。

二、本研究结果的有效性分析

国外学者研究［11，15］发现骨科手术后第1 周为DVT发生的高峰时期。本研究中术后第5天为老年转子间骨折病人DVT发生的高峰时期，在此期间经物理结合药物预防能有效降低下肢DVT 的发生率。本研究结果显示两组术后第1、3、5天的DVT发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但是两组术后DVT 的总发生率的差异有统计学意义（P＜0.05），笔者认为本研究结果与弹力绷带应用密切相关，与刘长城［16］的结论一致。

两组术后均有患肢肿胀发生，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但是就发生率而言，观察组术后14例（19.44%）病人发生患肢肿胀，低于对照组的19例（26.92%），可能与弹力绷带应用有关。两组病人经LMWH 皮下注射后血肿及局部瘀斑均有发生，说明LMWH 在预防DVT 的同时，也有一定的副作用，经换药及护理处理后好转。因此，在临床工作中应处理好出血与抗凝之间的关系。

三、本研究的不足之处

①骨科手术病人多于术后1 周内发生DVT，而本研究中部分病人出院时间或早或晚，可能导致了数据收集及试验结果存在一定的误差。②观察组所采用的是弹力绷带加压包扎的方法，而国内外研究中［17，18］及美国胸科医师学会发布的第10版最新指南（ACCP10）［8］中均要求采用弹力袜来预防DVT，因此笔者考虑是否因为选择弹力袜和弹力绷带的不同而会导致结果的误差。③目前国际上对弹力绷带包扎的张力大小并没有确切的标准，因操作者存在个体差异，包扎手法不同，所产生的张力也不相同。若包扎过紧会出现肢体血液循环障碍［19］，而包扎过松则达不到挤压下肢静脉的效果。④本研究采用下肢静脉超声作为诊断标准，因为其检查的无创性且较为经济、安全，但是准确性不如血管造影等，可能会对结果产生一定影响。

综上所述，股骨转子间骨折术后采用弹力绷带对患肢进行加压包扎是一种简单易行价廉有效的方法，能够减轻术后患肢肿胀疼痛情况的发生。根据ACCP10 解读［20］中关于弹力袜的使用提出：下肢急性DVT 病人不建议常规使用弹力袜预防DVT 后遗症，但是对于有急性或慢性症状病人，使用弹力袜是合理的。在本研究中，弹力绷带加压包扎联合LM⁃WH 术后DVT 发生率明显低于单独使用LMWN，符合ACCP10 指南要求且弹力绷带包扎简单有效值得临床推广。但本次纳入研究人数较少，其对于预防术后静脉血栓的作用还需进一步行大样本临床观察。