激素联合多药治疗视神经挫伤1例

文杭 刘江 项敏泓

[摘要] 本文回顾性分析视神经挫伤病例1例。患者因暈厥导致头面部受到撞击，上海中医药大学附属普陀医院急诊入院拟诊为多处伤，后因视力下降、视野缺损，经详细体检及辅助检查后确诊为视神经挫伤，经大剂量激素联合多药治疗后视力及视野改善显著。视神经挫伤在临床并不多见，且易被全身病所掩盖而忽视。及时、准确地诊断该病可极大地挽救患者的视力和视功能，临床医生需在日常工作中进一步提高对该病的认识，进行系统的眼科查体及相关辅助检查，权衡手术或药物利弊，努力改善视神经挫伤患者的预后。

[关键词] 视神经挫伤;激素;联合治疗;视力;视野

[中图分类号] R779.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）02（c）-0165-03

[Abstract] This article retrospectively analyzed a case of optic nerve contusion. The patient was hit on the head and face due to syncope， and was admitted to the Department of Emergency， Putuo Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine for multiple injuries. Later， the patient was diagnosed as optic nerve contusion after detailed physical examination and auxiliary examination due to decreased vision and visual field defects. After treatment with high-dose hormone combined with multi-drug， the vision acuity and visual field improved significantly. In this case， the visual acuity decreased and the visual field defect occurred after the fall injury， which was diagnosed as optic nerve contusion after detailed physical examination and auxiliary examination. Optic nerve contusion is not common in clinic， and it is easy to be covered up by systemic disease and ignored. Timely and accurate diagnosis of the disease can greatly save the visual acuity and visual function of patients. Clinicians need to further improve their understanding of the disease in their daily work，conduct systematic ophthalmic physical examination and relevant auxiliary examinations， weigh the advantages and disadvantages of surgery or drugs， and try to improve the prognosis of optic nerve contusion.

[Key words] Optic nerve contusion; Hormone; Combination therapy; Vision acuity; Visual field

视神经挫伤（ONC）是外伤性视神经病变（TON）的一种，由于外伤直接伤及视神经或头部、眶部受伤，间接引起的视神经损伤[1-2]。随着交通事故的增多，ONC发病率有上升的趋势。ONC可致不同程度的视力损害，部分患者会出现永久性视力丧失，是严重的致盲眼病之一。ONC的治疗尚未形成共识，目前主要包括手术及药物治疗。手术创伤大，适应证局限，不良反应多，因此药物联合治疗应用广泛。近期上海中医药大学附属普陀医院（以下简称“我院”）收治ONC患者1例，经大剂量激素冲击联合多药治疗后效果显著，现报道如下：

1 病例资料

患者，女性，33岁，因“骑电动车时晕厥发作不慎摔伤5 h”于我院急诊科就诊（2019-04-22），头面部着地后出现一过性意识丧失，伴头晕、恶心、呕吐，无继发性昏迷。头颅CT示“左侧上颌窦底壁、前壁、外侧壁、眼眶外侧壁、颞骨及颧弓骨折，左侧上颌窦积血、积气”。拟诊：（1）多处伤。①头部外伤，脑震荡;②左眼钝挫伤、左眼眶骨折;③左肘关节软组织挫伤。（2）晕厥待查。急诊外科收治入院后予抗感染、醒脑、抗自由基、甘油果糖减轻水肿等治疗。

患者因左眼视力模糊，请眼科会诊，查右眼视力（VOD）：0.8（矫正），左眼视力（VOS）：眼前数指（矫正无助）;非接触性眼压计（NCT），右眼（OD）眼压：17 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼（OS）眼压：16 mmHg;左眼睑轻度青紫，角膜透明。前房清，瞳孔圆、直径3 mm，直接对光反射迟钝，间接反射存在，Marcus-Gunn瞳孔征阳性。视盘充血，边界尚可，黄斑中心凹反光可见。视野检查见左眼下方视野缺损，见图1A（封三），考虑视神经挫伤可能。加用鼠神经生长因子营养视神经，并予甲强龙40 mg静滴3 d后，患者左眼视力无改善。遂至上海市第九人民医院眼科就诊（2019-04-25），查VOS：眼前数指（矫正无助），眼压正常。左眼视盘充血，眼眶CT提示“左上颌窦多发骨折，眼眶底壁、颧骨及颧弓骨折伴周围软组织挫伤”。诊断为：左眼视神经管骨折，眼眶骨折，高度近视，拟行视神经管减压术，家属商议后表示暂缓。故予甲强龙500 mg静滴冲击治疗3 d，联合营养神经、改善微循环治疗，患者眼部情况改善不明显。

为进一步治疗拟诊“视神经挫伤”收治我院眼科病（2019-04-28），入院查VOD：0.8（矫正），VOS：0.2（矫正）;NCT，OD：11 mmHg，OS：13 mmHg，左眼眶外侧软组织肿胀，瞳孔圆，直接对光反射迟钝，间接对光反射存在，Marcus-Gunn瞳孔征阳性。视盘略充血，边界可，网膜平，左眼下方视野缺损，见图1B（封三）。入院后甲强龙逐渐减量至240 mg静滴，每5天减半1次，同时予复方樟柳碱颞浅动脉注射，鼠神经生长因子、甲钴胺、胞磷胆碱钠营养神经，改善循环治疗，12 d后患者症状显著改善（2019-05-10）。查VOD：1.0（矫正），VOS：0.8（矫正）;眼压正常，瞳孔圆，直接对光反射略迟钝，视盘充血减轻，边界清，左眼下方视野缺损，见图1C（封三），故出院。其后门诊随访2周病情趋于稳定（2019-05-23），左眼下方视野缺损显著好转，见图1D（封三）;但视网膜神经纤维层厚度变薄，左、右眼视网膜神经纤维层对称度为-8%，见图2（封三）、表1;视盘充血减轻，边界清，见图3（封三）。

2 讨论

患者由于晕厥导致头面部受到撞击，眼眶、颞部、颧弓、副鼻窦均发生骨折。由于患者首发晕厥，以多处伤为第一诊断，首诊时忽略眼科的专科检查，视野、眼底等情况不明确，因此忽视视神经损伤。眼科会诊后发现患者左眼视力下降、Marcus-Gunn瞳孔征阳性，视盘充血，视野缺损，结合明确的头面部外伤史，需考虑外伤性视神经挫伤，不能排除视神经管骨折。然而，视神经管骨折一般常见于眼眶上壁[3]，该患者以下壁骨折为主，合并外侧壁骨折。若直接损伤，视野缺损应以上方为主，而该患者表现为下方视野缺损，且患眼的眼眶CT未见明显视神经管骨折。视神经管骨折者通过药物几乎不能提高视力，且视盘早期正常，伤后数周才出现视神经萎缩改变。而该患者视盘出现充血，可能是眼内段或者眶内段视神经直接受损，或外力作用于眶内组织，视神经受到牵拉从而造成视神经挫伤，亦或是眼眶撞击后，传导至视神经管，管内软脑膜供应视神经的小动脉受外力作用痉挛，导致局部缺血、视神经纤维变性、坏死、失去传导功能，从而出现视力障碍及视野缺损[4-5]。

该病例病程前3 d，常规使用40 mg甲强龙，视力无改善。眼科会诊后明确视神经挫伤，予500 mg甲强龙配合营养神经、改善微循环药物治疗3 d，患者视力改善不明显，再予复方樟柳碱颞浅动脉注射，鼠神经生长因子等营养神经，治疗后视力、视野有所改善。此后继续予240 mg甲强龙静滴，5 d减半1次，配合营养神经、改善微循环等治疗后视力提高到0.8，视野较前也显著改善。该病例在大剂量激素冲击治疗联合复方樟柳碱等使用后视力、视野才出现改善，后期激素逐渐减量配合营养神经、改善循环等药物维持治疗，最终视力、视野显著提高。后期随访提示患眼视网膜神经纤维层变薄，可能与视网膜神经节细胞进行性凋亡有关。可见早期激素介入，以较大剂量冲击及联合营养神经、改善微循环治疗效果良好，这与当前外伤性视神经病变的主流药物治疗方案一致[6-8]。

视神经挫伤的发病机制目前尚存在一定争议，原发性及继发性损伤是目前较为公认的机制[9]。原发性损伤是指直接创伤对视神经的影响，如机械性轴突损伤和微循环改变引起的挫伤坏死;继发性损伤是指原发性损伤数小时及数天后启动的一系列细胞和分子水平的生化级联反应，引起损伤周围相邻神经元的凋亡。目前认为兴奋毒性氨基酸、一氧化氮（NO）、自由基、Ca+超载、神经营养因子及活性氧簇的失用、能量代谢障碍等是神经元凋亡的主要机制[10-13]。且视神经损伤时，被动损伤、自我修复、继发损伤等过程交互存在。基于视神经损伤的病理机制，现有的手术及药物治疗主要是改善循环、减轻水肿、抗炎、抗氧化、营养神经、抗凋亡等[14-15]。激素冲击疗法及视神经管减压术用于TON的治疗被广泛报道，可有效阻止视网膜神经节细胞进行性凋亡及促进损伤后修复，也是TON的治疗方向。

鼠神经生长因子是一种内源性可溶性蛋白，由小鼠的颌下腺提取，可营养神经细胞，促进神经纤维增生，调节受损神經细胞的生物活性，在中枢或外周神经损伤、视神经炎及视神经萎缩等方面应用广泛[16-17]。复方樟柳碱是一种复合制剂，包括维生素B、普鲁卡因、樟柳碱等多种成分，可缓解平滑肌痉挛、改善视网膜及脉络膜血供、促进眼部血液循环，可作用于中枢神经，调整植物神经、提高眼血管活性[18]。复方樟柳碱还可改善脉络膜血供，其对视神经挫伤、视神经萎缩及眼底病的治疗作用渐被证实[19]。此外，新型抗凋亡药物、基因转染技术、神经干细胞移植等技术尚处于研究阶段[20]。

中医把TON归为“撞击暴盲”，《政治准绳》称之为“触伤真气证”，认为本病为外伤后血络损伤、血瘀气滞、气血津液不得上乘，故出现视物不清。治疗以祛瘀生新、调和阴阳、协调气血津液等入手，相关药物及针刺的治疗效果也逐渐被验证[21-22]，这对于全面认识和治疗TON具有重要的意义。

总之，TON损伤程度不易评估，治疗方案仍存争议，但对于头面部外伤患者，尤其是额部、颞部、眼眶外伤等一定要进行系统的眼科查体及相关辅助检查，权衡手术或药物的利弊。在治疗的每个阶段对视力、眼压、视神经及视野均进行监测，努力改善TON预后。

[参考文献]

[1]  Kline LB，Morawetz RB，Swaid SN. Indirect injury of the optic nerve [J]. Neurosurgery，1984，14（16）：756-764.

[2]  Hughes B. Indirect injury of the optic nerves and chiasma [J]. Bull Johns Hopkins Hosp，1962，111：98-126.

[3]  Kelishadi SS，Zeiderman MR，Chopra K. Facial Fracture Patterns Associated with Traumatic Optic Neuropathy [J]. Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2019，12（1）：39-44.

[4]  Burke EG，Cansler SM，Evanson NK. Indirect traumatic optic neuropathy：modeling optic nerve injury in the context of closed head trauma [J]. Neural Regen Res，2019， 14（4）：594.

[5]  Chan JW，Hills NK，Bakall B，et al. Indirect Traumatic Optic Neuropathy in Mild Chronic Traumatic Brain Injury [J]. Invest Ophthalmol Vis Sci，2019，60（6）：2005-2011.

[6]  Dhaliwal SS，Sowerby LJ，Rotenberg BW. Timing of endoscopic surgical decompression in traumatic optic neuropathy：a systematic review of the literature [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2016，6（6）：661-667.

[7]  赵铭，孙丰源，唐东润，等.49例视神经挫伤两种治疗方法疗效分析[J].天津医科大学学报，2012，18（3）：336-338.

[8]  Ganguly NC，Barik SK. Traumatic optic neuropathy：a review [J]. Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2015，8（1）：31-41.

[9]  葛坚，王宁利.眼科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2015：479-482.

[10]  Lai IL，Liao HT. Risk Factor Analysis for the Outcomes of Indirect Traumatic Optic Neuropathy with No Light Perception at Initial Visual Acuity Testing [J]. World Neurosurg，2018，115：e620-e628.

[11]  Emanuelli E，Bignami M，Digilio E，et al. Post-traumatic optic neuropathy：our surgical and medical protocol [J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2015，272（11）：3301-3309.

[12]  bElzein F，Kalam K，Mohammed N，et al. Treatment of cerebral mucormycosis with drug therapy alone：A case report [J]. Med Mycol Case Rep，2018，23：4-7.

[13]  王秋红，魏锐利.外伤性视神经损伤发病机制及治疗进展[J].中华神经外科疾病研究杂志，2016，15（2）：190-192.

[14]  Kashkouli MB，Yousefi S，Nojomi M，et al. Traumatic optic neuropathy treatment trial （TONTT）：open label，phase 3，multicenter，semi-experimental trial [J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2018，256（1）：209-218.

[15]  王莉，李鵬，郭雄.多种药物联合鼠神经生长因子治疗外伤性视神经挫伤[J].国际眼科杂志，2017，17（11）：2161-2163.

[16]  韩敬力，刘天荣，易湘龙.鼠神经生长因子联合高压氧治疗视神经萎缩的疗效[J].眼科新进展，2016，36（9）：832-834.

[17]  刘静雯，秦波.鼠神经生长因子对外伤性视神经病变治疗作用的Meta分析[J].国际眼科杂志，2015，15（4）：633-635.

[18]  徐琪，赵秀丽.复方樟柳碱注射液在眼科的临床应用研究进展[J].中国临床药理学杂志，2017，33（9）：861-864.

[19]  刘艳红.应用复方樟柳碱治疗眼底病的有效性及患者视力水平分析[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（25）：116.

[20]  Madelaine R，Mourrain P. Endogenous retinal neural stem cell reprogramming for neuronal regeneration [J]. Neural Regen Res，2017，12（11）：1765-1767.

[21]  张扬，唐天德，杜建华.中西医结合治疗视神经挫伤的临床观察[J].云南中医中药杂志，2015，36（10）：26-27.

[22]  陈辰.针刺联合中药治疗外伤性视神经萎缩临床研究[D].昆明：云南中医学院，2017.

（收稿日期：2019-08-21  本文编辑：刘明玉）