全科规培心肺体格检查教学中真人实拍和3D建模技术的应用

赵家义,韩一平,沈 璐

(海军军医大学第一附属医院全科医学科,上海 200433)

心肺体格检查(以下简称心肺体检)是全科医师必须掌握的专业基本技能之一,也是评估物理诊断学教学水平的一项重要指标[1]。随着医疗技术的快速发展，越来越多的辅助检查如心电图、心脏彩超和胸部CT等项目被应用于临床，虽然心肺体格检查仍被应用，但很大程度上已经不被临床医师重视[2-4]。目前临床教学中体格检查部分的教学与学习质量并不令人满意，主要表现为理论知识与实践技能脱节、实践教学内容缺乏统一标准、体格检查教学视频枯燥陈旧等。本研究在传统教学模式的基础上大胆进行教学改革，创新一种基于真人实拍和3D建模技术的新型心肺体检课程。通过对本院2014—2016级共31名全科规培学员在实施新型心肺体检课程前后均进行自我能力评估和床边心肺体检考核成绩的比较，并且对该课程反馈评价，探讨该课程的教学应用效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象本院2014—2016级全科规培学员，共有学员31名，均已完成上海市卫健委公共科目的学习和考核，其中2014级12人，2015级9人，2016级10人。所有研究对象均未参加过本次课程。

1.2 课程设置及流程(图1)

1.3 研究方法所有研究对象均经过至少一年的临床科室轮转，在课程实施前进行自我能力评估和床边心肺体检考核。按照上述流程参加共计6个课时的新型心肺体检课程后再次进行自我能力评估和床边心肺体检考核。自我能力评估分为13项内容(表1)，每项内容由全科医师根据自身实际情况以0～5分判定填写。床边心肺体检考核内容分为爱伤观念与医患沟通、视诊、触诊、叩诊和听诊等5项，由教师对全科规培学员的心肺体检操作进行评价，每项以0～5分判定填写。最后，课程结束研究对象对本课程进行评价反馈内容包括是否有助于提高对心肺体检的认识、是否有助于掌握心肺体检的技能、是否有助于临床思维训练、是否有助于临床疾病诊治、是否达到课程预期效果以及是否愿意继续参加/接受此类课程等6项，分为满意、较满意、一般和不满意4个等级。

图1 课程设置及流程

1.4 统计学分析自我能力评估和床边心肺体检实操考核的成绩以均数±标准差表示，数据结果用SPSS 21.0软件分析，采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。课程评价反馈结果采用描述性分析。

2 结 果

2.1 一般情况31名全科规培学员中男性13名，女性18名；具有硕士学位3人，学士学位28人；年龄23～30岁，平均年龄24.4±1.51岁；有20人取得执业医师证书。

2.2 学员在课程前后自我能力评估调查情况对比(表1)

2.3 学员在课程前后床边心肺体检实操考核成绩对比(表2)

2.4 学员对本课程评价反馈情况(表3)

表1 学员在课程开展前、后自我能力评估情况

表2 学员在课程开展前、后床边心肺体检实操考核情况

表3 学员对本课程的评价反馈情况

3 讨 论

3.1 传统心肺体检教学课程的弊端和现状心肺体检是体格检查课程的核心内容之一，是医学生乃至各层次临床医师必须熟练掌握的基本技能。在现代医疗模式改变、医学环境急剧变化的现实情景下[5]，有些临床医师特别是青年医师投入在患者身上时间愈加减少，导致其临床基本技能显著下降[6]。虽然医学设备的发展进步可以提高临床医师的诊断疾病能力，但许多重要情况下，体格检查仍然胜过仪器设备技术[7]。除了诊断的重要性外，体格检查也是医患之间重要组成部分[8]，其有助于建立和谐、信任的医患关系，甚至有助于提升患者的整体幸福感[9]。近年来，诸如心肺体格检查等临床基本技能的教学效果和质量已经明显下降[10]，一些研究表明临床医师的体格检查技能尤其是心肺体检技能在医学院学习期间达到高峰而在住院医师时期以后明显下降[11-13]。其在教学上的主要问题是由于课程理论与实践脱节、实践教学不规范、教学配套陈旧、教学手段单调等在很大程度上影响临床医师的学习积极性和兴趣。因此，如何确保临床医师体格检查的教学质量，提高其心肺体检的技能是医学教育面临的重要而棘手的问题。

3.2 新型心肺体检课程可明显提升技能掌握程度和临床自信心本研究在原有的教学模式基础上进行教学改革，以心肺联合体检课程作为体格检查课程创新的切入点，以全科规培学员为教学对象，采用3D建模、真人实拍、模拟人辅助和床边实作等先进技术和理念，创新一种基于真人实拍和3D建模技术的新型心肺体检课程，其具体内容设置和流程见图1。通过课程前后的自我能力评估对比，本研究发现学员在心肺体检技能上有了明显提升。一方面在掌握心肺体检的重点和难点方面，学员可以更容易触诊颈动脉的最大搏动点(3.90±0.63 vs 2.52±0.68，P=0.045)；可以准确地掌握叩诊的手势(4.00±0.63 vs 2.26±0.77，P=0.035)；可以准确地区分收缩期和舒张期杂音(4.45±0.68 vs 2.03±0.55，P=0.003)；可以准确地区分干啰音和湿啰音(3.58±0.76 vs 2.13±0.62，P=0.034)；可以准确地掌握心脏听诊顺序(4.71±0.46 vs 3.84±0.82，P=0.001)。另一方面学员更有信心独立完成临床技能操作，具体表现在有信心独立进行完整的肺部检查(4.68±0.48 vs 2.71±0.82，P=0.007)；有信心独立进行完整的心脏检查(4.61±0.50 vs 2.55±0.96，P<0.001)；有信心与患者进行良好的沟通(4.65±0.49 vs 2.74±0.77，P=0.004)。本研究考查全科规培学员对心肺体检操作掌握情况，结果显示在参加课程后学员的心肺体检考核成绩在视诊(3.84±0.73 vs 2.97±0.55，P=0.045)、触诊(3.26±0.58 vs 2.52±0.81，P=0.045)、叩诊(3.10±0.60 vs 2.52±0.72，P=0.029)和听诊(3.29±0.53 vs 2.32±0.79，P=0.032)等四个项目显著提高；而在医患沟通与爱伤观念方面在课程前后的差异无统计学意义(4.32±0.543 vs 3.65±0.55，P=0.742)。此外，虽然31名全科规培学员均认同心肺检查示评估患者的重要组成部分，认为心肺检查培训对临床工作有很大的帮助并且觉得有必要进一步提高体检技能，但是其依然认为现代医疗设备已广泛应用而心肺检查并非十分重要，这可能和长期形成的不良观念有关，需要在今后的临床教学中予以进一步纠正。上述研究结果表明新型心肺体检课程在全科规培学员体格检查教学中取得明显优于传统教学方法的效果。所参加该课程的学员均认为该课程有助于提高对心肺体检的认识、掌握心肺体检的技能、临床思维训练和临床疾病诊治；大部分学员认为能达到课程预期效果并且愿意继续接受此类课程。

3.3 基于真人实拍和3D建模技术的新型心肺体检课程的优势由于新型的心肺体检课程结构清晰、流程明确、配套完善、导入教学内容后，从理论授课到实践讲解、从3D动画到临床见习、从模拟训练到床边实作，让全科规培学员接受到更为多样的教学形式、更为生动的教学内容和更为丰富的学习体验[14]，激发学员的学习兴趣和激情，使学员化被动为主动，从灌输式转变为启发式，从“要我学”转变为“我要学”[15]，大幅度提高全科规培学员的学习热情与学习主动性，激发其求知欲[16]，提高其临床基本技能水平。值得注意的是，利用真人实拍和3D建模技术制作的心肺体检教学视频是本课程教学创新的又一手段。心肺体检视频重点针对心肺体检的基本理论、整体操作步骤、具体手法和临床意义进行详细讲述，通过3D建模动画技术构建教学视频所需要的人体皮肤、骨骼、肌肉、器官、动静脉、淋巴系统、神经系统，应用真人实拍技术完成教学场地取景，人物手法细节、查体完整过程及医患双方的面部表情和肢体动作的拍摄，使学员直观地明确每一个查体部位和手法细节，加深对体格检查的认识，掌握体格检查的方法，熟悉相关疾病的诊治流程，提高临床技能水平(图2、3)。通过形象生动的视频教学，把抽象的理论直观化表达呈现，一方面可以使全科规培学员在视频教学时能够深入浅出地掌握心肺体检具体操作方法，另一方面这种基于真人实拍和3D建模技术的教学视频能大幅度缩小教学情境与实际临床情境的差距，使学员能设身处地地从实际场景出发，对心肺体检的步骤、部位、内容和具体手法上有系统的理解和认识。此外，教学视频还能减少以往传统全科医学教育中课时冗长、内容枯燥、方法单一、教学资源浪费等突出问题。因此，新型心肺体检课程教学设计科学、教学形式新颖、教学内容循序渐进，对于巩固理论知识、规范查体技能、调动学习热情等方面有非常突出的优势，使得学员的心肺体检实操考核成绩有了显著的提高，夯实了较为扎实的查体基本功[17]。

图2 真人实拍和3D建模技术心肺联合体格检查视频一

图3 真人实拍和3D建模技术心肺联合体格检查视频二

虽然本研究表明新型心肺体检课程能够在全科规培学员的体格检查教学中取得良好的效果，但还存在一些问题。一是所选取研究对象的年资不同，这就意味着其理论知识背景、临床实践能力和临床经验存在着一定的差异。二是新型心肺体检课程仍处于探索试用阶段，教学双方缺乏相应的教学经验，在课程内容上的认识程度不同、真正投入教学和学习时间上存在差异，可能也会对结果产生误差。三是新型心肺体检课程涉及多个教学环节，教学实施过程较为复杂，故教学保障上可能存在不足，对研究结果也有一定的影响。