社区卫生服务机构冠心病患者管理指标及阈值

刘 骥，刘丽娟

(海军军医大学卫生勤务学系军队健康管理学教研室，上海 200433)

随着人口的老龄化，慢性病患者不断增加，鉴于冠心病的高发病率和病死率，以及不断上升的医疗成本，能否为冠心病患者提供全面和高质量的疾病管理成为卫生工作的重大挑战。因此，在大多数发达国家和发展中国家，预防心血管病和冠心病是卫生系统的重要工作之一[1]。我国心血管病患病率和病死率也在不断上升，占居民疾病死亡构成的40%以上，居首位[2]。冠心病是主要的心血管疾病，除了治疗之外，对冠心病患者进行有效的健康管理，有助于改善冠心病患者的预后。社区卫生服务机构是慢性病患者管理的主要机构。绩效支付是提高慢性病管理质量的有效工具[3]。本研究目的是建立社区卫生服务机构冠心病患者管理绩效评价指标体系及激励阈值，并确定各指标的权重。

1 方 法

采用文献研究、专家咨询法，建立社区卫生服务机构冠心病患者管理绩效评价指标体系，采用专家评分法，确定社区卫生服务机构冠心病患者管理绩效评价指标权重。本研究通过问卷对上海市黄浦区9家社区卫生服务中心的97位家庭医生进行专家咨询，并依据各指标对冠心病患者健康影响大小对其重要性进行评价，指定最重要的指标序号为1，随着序号增大，重要性递减。

同时，本研究对北京市的朝阳区和门头沟区32家以及上海市的黄浦区、浦东新区、杨浦区等20家，共52家社区卫生服务机构的相关知情人开展问卷调查。内容包括：是否能对冠心病患者进行登记备案，并维持更新；在所有登记的冠心病患者中，定期进行血压监测，血压控制在小于或等于140/90 mmHg的患者所能达到的百分比；在有心肌梗死史的冠心病患者中，使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、阿司匹林或者其他抗血小板药物、β受体阻滞剂和他汀类药物的患者所能达到的百分比；是否能记录冠心病患者的吸烟情况；患有冠心病且吸烟的患者中，被进行戒烟教育的人所能达到的百分比。

定性和定量指标激励阈值的确定：对于定量指标，根据各社区卫生服务机构各指标的能力分布情况，确定其第75百分位数，将其定为该指标激励阈值的高值，激励阈值低值比激励阈值高值低40%[4]，而定性指标的激励阈值仅有一个，即达到指标标准才给予激励。

2 结 果

社区卫生服务机构冠心病患者健康管理的绩效评价关键指标包括过程指标和结果指标两部分。过程指标包括：对冠心病患者进行登记备案，并维持更新；记录冠心病患者的吸烟情况；在所有登记的冠心病患者中，使用阿司匹林或其他抗血小板药物或抗凝药物的人所占百分比；在有心肌梗死史的冠心病患者中，使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、阿司匹林或者其他抗血小板药物、β受体阻滞剂和他汀类药物的患者所占百分比；患有冠心病且吸烟的患者中，被进行戒烟教育的人所占百分比。结果指标包括：在所有登记的冠心病患者中，定期进行血压监测，血压控制在小于或等于140/90 mmHg的患者所占百分比。

冠心病患者管理绩效评价指标权重的确定(表1)，首先按照重要性将六个指标进行排序，再将排序结果进行反向计分，对冠心病患者进行登记备案，并维持更新这一指标的平均得分为3.47；在所有登记的冠心病患者中，定期进行血压监测，血压控制在小于或等于140/90 mmHg的患者所占百分比这一指标的平均得分为3.37；在所有登记的冠心病患者中，使用阿司匹林或其他抗血小板药物或抗凝药物的人所占百分比这一指标的平均得分为3.55；在有心肌梗死史的冠心病患者中，使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、阿司匹林或者其他抗血小板药物、β受体阻滞剂和他汀类药物的患者所占百分比这一指标的平均得分为3.56；记录冠心病患者的吸烟情况这一指标的平均得分为1.18；患有冠心病且吸烟的患者中，被进行戒烟教育的人所占百分比这一指标的平均得分为0.66。

再将平均分归一化为权重，对冠心病患者进行登记备案，并维持更新这一指标的权重为0.22；在所有登记的冠心病患者中，定期进行血压监测，血压控制在小于或等于140/90 mmHg的患者所占百分比这一指标的权重为0.21；在所有登记的冠心病患者中，使用阿司匹林或其他抗血小板药物或抗凝药物的人所占百分比这一指标的权重为0.23；在有心肌梗死史的冠心病患者中，使用ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、阿司匹林或者其他抗血小板药物、β受体阻滞剂和他汀类药物的患者所占百分比这一指标的权重为0.23；记录冠心病患者的吸烟情况这一指标的权重为0.07；患有冠心病且吸烟的患者中，被进行戒烟教育的人所占百分比这一指标的权重为0.04。

表1 冠心病患者管理绩效评价指标权重

根据社区卫生服务机构各定量指标的能力分布状况，确定各指标第75百分位数将第75百分位数定为该指标激励阈值的高值，激励阈值低值比激励阈值高值低40%。定性指标的激励阈值只有一个，也就是达到指标标准才给予激励。社区卫生服务机构冠心病患者管理绩效评价指标的激励阈值见表2。

3 讨 论

社区卫生服务机构是慢性病管理的主要机构，冠心病患者的护理质量与社区卫生服务机构采取的慢心病管理措施显著相关[5]。冠心病管理的主要目的是降低冠心病患者死亡率，改善患者生命质量。冠心病患者绩效管理评价指标也主要围绕这一目的建立。

第一，为了便于冠心病患者的管理，需要对确诊的冠心病患者进行登记备案和维持更新。第二，高血压是发生冠心病的重要危险因素，冠心病患者控制血压能够减少其发生心肌梗死的风险，所以将血压控制作为一项重要管理指标。第三，阿司匹林或其他抗血小板药物、抗凝药物有助于控制冠心病进展速度，所以将使用阿司匹林或其他抗血小板药物、抗凝药物的患者所占百分比作为评价指标。第四，阻止血栓的形成是最有效地治疗冠心病心血管事件发生的手段之一，对于发生心肌梗死的患者，医师应根据患者的临床具体情况，合理用药，联合用药，个体化治疗，并建立更加完善系统的抗血栓治疗方案[6]。第五，吸烟是冠心病的确切独立危险因素之一，长期吸烟可使冠心病的病死率增加20%～70%，并使急性心肌梗死的发病年龄提前[7]，长期处于被动吸烟的人群，也处于冠心病的高危环境当中。社区医生向患者提供的生活方式建议也是初级卫生保健的重要组成部分，风险因素管理和控制是反映医疗机构对健康人群以及冠心病患者管理质量的重要方面。卫生服务机构应当借助日常宣传及回访工作，采取合适的方法针对冠心病患者进行戒烟教育及督导，以改善冠心病患者疾病控制效果。

表2 社区卫生服务机构冠心病患者管理绩效评价关键指标及激励阈值

对于定量指标，本研究设置最低以及最高双重阈值，对于达到不同阈值的医师给予不同的奖励，起到对不同工作能力的医师达到长效激励的效果[8]。最低阈值比较容易达到，不会因为标准过高而让医师失去努力的动力，并且可以起到对全体社区医生的工作督促作用；最低阈值对于高水平的医师比较容易达到，但高水平的医师会为了达到更高的目标(高阈值)而努力，因而，采用这种激励方法对不同水平的医师都能起到激励作用。