超声弹性成像SR 值鉴别甲状腺良恶性结节的价值及病理类型、结节最大径和钙化对SR 值的影响

张立忠 樊雅波 蒋周磊

超声弹性成像在近年来广泛应用于组织硬度的评估，其在鉴别甲状腺良恶性结节方面具有重要作用[1-2]。应变率比值（strain ratio，SR）作为半定量分析指标，可提供较为可靠、准确的信息[3]。但目前有关甲状腺结节患者超声影像学特征对SR 值影响的研究报道较少。本文通过回顾性研究，分析超声弹性成像SR 值鉴别甲状腺良恶性结节的价值和病理类型、结节最大径及钙化对SR 值的影响，旨在提高对SR 值的认识，减少临床误诊、漏诊的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月—2018 年12 月于浙江省宁波市第九医院就诊的86 例甲状腺结节患者的临床资料，其中男32 例，女54 例；年龄（47.07±9.13）岁。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）经手术、病理活检确诊为甲状腺结节，结节最大径至少为5mm；（2）结节周围正常甲状腺组织上、下径超过0.5cm；（3）行甲状腺常规超声、实时组织应变率弹性成像检查。排除标准：（1）伴有甲状腺急、慢性炎症，结节周围的甲状腺实质出现弥漫性改变；（2）结节内、周围出现粗大钙化使得超声图像信号丢失；（3）处于紧邻颈总动脉、气管软骨或凸出于甲状腺包膜或峡部的结节；（4）临床资料不全。

1.3 检查方法 通过彩色多普勒超声诊断仪（迈瑞6S），探头频率3～12MHz。先行甲状腺常规超声检查，探查甲状腺结节后，对其大小进行测量，并对结节形态、内部回声、边界、内部血供及是否出现钙化等进行观察；之后对甲状腺结节行超声弹性成像检查，检查过程中，手持探头于病变处进行轻微振动，尽可能使病变组织处于探头中央位置。取样框，即感兴趣区域＞病灶范围2～3 倍，使屏幕上的压放指数维持为3～4 之间，使弹性图像持续稳定约3s，以清晰提示不同层次组织硬度为宜。将弹性图像分为0、1、2、3、4共5 个级别，判断甲状腺结节良恶性的诊断界点为3级[4]。由本院2 名超声科主任医师对患者超声图像进行观察和评价，遇意见不一时，由二者协商而定。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0 软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（）表示并采用t 检验，计数资料的比较则用χ2检验。以手术、活检病理结果为金标准，通过绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线以分析SR 值对鉴别甲状腺良恶性结节的诊断效能，采用相关性分析恶性结节超声影像学特征与SR 值的关系，并采用多元线性回归分析超声影像学特征对SR 值的影响，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组甲状腺结节患者病理结果 86 例患者共检出甲状腺结节93 枚，结节直径（1.19±0.28）cm，伴有钙化52 例（53 枚）；其中，位于左叶甲状腺47 例（51 枚），右叶甲状腺39 例（42 枚）。良性结节27 例（29 枚），包括局灶性亚急性甲状腺炎1 例（1 枚），滤泡状腺瘤3 例（4 枚），结节性甲状腺肿23 例（24枚）；恶性结节59 例（64 枚），包括滤泡状腺癌2 例（2枚），髓样癌1 例（1 枚），乳头状癌56 例（61 枚）。见图1。

图1 甲状腺良恶性结节患者超声弹性成像

2.2 SR 值鉴别甲状腺良恶性结节的诊断效能 恶性结节患者SR 均值为（6.29±1.68），较良性结节患者（2.67±0.83）明显增大（P＜0.05）。SR 值鉴别甲状腺良恶性结节的最佳诊断阈值为3.65，此时对应的敏感度为86.44%，特异度为82.76%，ROC 曲线下面积为0.88，95%CI：0.85～0.96。ROC 曲线见图2。

图2 SR 值鉴别甲状腺良恶性结节的ROC 曲线

2.3 超声影像学特征与SR 值相关性分析 经相关性分析发现，结节最大径、钙化与恶性结节SR 值均具有一定正相关关系（r=0.39、0.31，均P＜0.05），而结节形态（规则、不规则、欠规则）、内部成分（实性、囊实性）、所处深度（结节前缘距皮肤的垂直距离）、边界（清晰、模糊、欠清晰）、内部血流（0 级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级）与SR 值并无密切关系（r=0.17、-0.04、-0.06、0.03、-0.12，P 均＞0.05）。进一步行多元线性回归分析发现，结节类型、最大径和钙化进入回归方程，其中结节类型标准化回归系数最大为0.56，提示结节类型对SR 值影响最大（P＜0.05）。见表1。

表1 影响应变率比值的多元线性回归分析

3 讨论

通过计算超声弹性成像病灶区与周围正常组织中的SR 值，可对结节硬度情况进行定量分析，有助于鉴别和判断甲状腺结节的病理性质[5]。本研究发现，恶性结节患者SR 均值较良性结节患者明显升高，与既往研究报道相符[6-7]。原因可能是恶性结节多为浸润性生长，随着时间的延长，其与周围组织浸润、粘连更为严重，使得SR 值升高。此外，SR 值鉴别甲状腺良恶性结节的最佳诊断阈值为3.65，此时对应的敏感度为86.44%，特异度为82.76%，ROC 曲线下面积为0.88，95%CI：0.85～0.96。结果表明，超声弹性成像SR 值具有良好的诊断价值，可作为临床鉴别甲状腺结节良恶性的重要参数。近年来，已有多项研究报道SR 在鉴别甲状腺良恶性结节方面具有较高的诊断效能，但较少研究报道SR 值除了受病变组织的不同类型影响外，是否受其它相关因素的影响[8-11]。

本研究先通过初步筛选恶性甲状腺结节中可能影响SR 值的超声影像学参数，接着再将筛选出的相关因素与结节类型（良性、恶性）进一步行多元线性回归分析，以期提高SR 值影响因素评估的科学性、合理性和准确性。本研究相关性分析发现，结节最大径、钙化与恶性结节SR 值均具有一定正相关关系（r=0.39、0.31，均P＜0.05），而结节形态、内部成分、所处深度、边界、内部血流与SR 值并无密切关系。既往研究认为，囊变的发生会促使结节硬度增加，其原因在于囊性成分本身可通过世施加一定压力而使得结节硬度改变[12-13]。而本研究未发现病变组织内部成分对SR 值存在明显影响，其原因可能是因本研究所纳入的病例囊实性结节囊变区域均在25%及以下，因而对结节所施加的整体压力尚不明显。而且本研究发现，结节形态、所处深度、边界、内部血流与SR 值的关系并不密切，提示这些影像学特征对SR 值的高低并不构成明显影响。原因可能因甲状腺位置表浅而引起，亦有可能是因SR 值是病灶区域和同等深度的周围甲状腺组织硬度比值，因而可消除深度因素等方面的影响[14]。

本研究进一步行多元线性回归分析发现，结节类型、最大径和钙化进入回归方程，其中结节类型标准化回归系数最大为0.56，提示结节类型对SR 值影响最大。本研究中，恶性结节以乳头状癌为主，其在组织学上主要表现为癌细胞排列密集，且呈乳头状生长，间质中可见较多砂粒体样钙化、血管和纤维，使得其硬度较大；而本组中的良性结节主要为结节性甲状腺肿和滤泡状腺瘤，两者在组织学上主要表现为肿瘤细胞均可产生含有胶质成分的滤泡，使之质地较软。结节最大径与SR 值密切相关的原因可能是因恶性结节通常呈现浸润性生长，而随着时间的延长，其与周围正常组织的浸润、粘连程度越明显，受压时其应变越小，因而使得SR 值越大。结节钙化与SR 值密切相关的原因可能是因钙化程度可影响结节的硬度，可进一步影响SR 值的大小。

综上所述，超声弹性成像SR 值具有良好的诊断价值，可作为临床鉴别甲状腺结节良恶性的重要参数，SR 值与结节类型、结节最大径、钙化密切相关，其中结节类型是SR 值最显著的影响因素，而结节形态、内部成分、所处深度、边界、内部血流对SR 值影响不大。