留置针脐静脉插管在新生儿窒息复苏中的应用

2020-04-02周秀莲何好臣付晓辉高晓巍

中国医药导报 2020年5期

周秀莲何好臣付晓辉高晓巍

[摘要] 目的探討使用留置针进行脐静脉插管在新生儿窒息复苏中的应用。方法选取2017年1月～2018年12月于北京市上地医院分娩的危重新生儿且需要建立静脉液路的患儿58例，采用掷硬币法随机分为两组，实验组28例使用留置针进行脐静脉插管，对照组30例使用脐静脉导管进行脐静脉插管。比较使用两种不同导管进行脐静脉插管的一次操作成功率、操作耗时、导管相关感染率、抢救成功率。结果两组一次插管成功率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。实验组的操作耗时显著短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组导管相关感染率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组抢救成功率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论在新生儿窒息复苏时，医护人员使用留置针进行脐静脉插管，建立静脉液路更快，能够满足新生儿窒息复苏时静脉用药的需求。

[关键词] 留置针;脐静脉插管;新生儿窒息复苏;应用

[中图分类号] R722.12 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）02（b）-0177-04

Application of umbilical vein intubation with indwelling needle in neonatal asphyxia resuscitation

ZHOU Xiulian1 HE Haochen2 FU Xiaohui1 GAO Xiaowei3

1.Department of Neonatal， Beijing Shangdi Hospital， Beijing 100084， China; 2.Center of Preventive Treatment of Disease， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China; 3.Delivery Room， Beijing Shangdi Hospital， Beijing 100084， China

[Abstract] Objective To explore the application of umbilical vein intubation with indwelling needle in neonatal asphyxia resuscitation. Methods From January 2017 to December 2018， a total of 58 cases of critically ill neonates delivered in Beijing Shangdi Hospital and needed to establish venous route were selected. The patients in the experimental group were randomly divided into two groups by coin toss， 28 patients in the experimental group were intubated with indwelling needle and 30 patients in the control group were intubated with umbilical vein catheter. The primary operation success rate， operation time， catheter-related infection rate and rescue success rate of umbilical vein intubation with two different catheters were compared. Results There was no significant difference in the success rate of primary intubation between the two groups （P > 0.05）. The operation time of the experimental group was significantly shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in catheter-related infection rate between the two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the success rate of rescue between the two groups （P > 0.05）. Conclusion In neonatal asphyxia resuscitation， medical staff use indwelling needle to conduct umbilical vein intubation to establish venous route faster， which can meet the demand of intravenous medication in neonatal asphyxia resuscitation.

[Key words] Intravenous catheter; Umbilical vein catheter; Neonatal resuscitation; Application

在新生儿窒息复苏中，需要静脉用药时，参加抢救的医护人员能否快速建立有效的静脉液路，是复苏成功与否的关键。研究显示，脐静脉置管是在新生儿窒息复苏抢救中，建立静脉液路最快捷、最有效的方法[1]。但各医院实际所配备的新生儿复苏设施并不齐全。特别是在二级医院产房，脐静脉导管的配备率普遍较低[2]。北京市上地医院（以下简称“我院”）产房虽配备脐静脉导管，但因造价较高（800～900元/套），作为平价医院、惠民医院，为减轻产妇及家属的经济负担，新生儿科联合产科医护人员，探讨使用留置针替代脐静脉导管进行脐静脉插管，希望既能保障危重新生儿抢救成功，又能为患者节省费用。本研究选择我院分娩的发生窒息的新生儿且需要开放静脉液路的患儿。比较使用两种不同导管进行脐静脉置管的一次操作成功率、操作耗时、导管相关感染率、抢救成功率，研究在新生儿窒息复苏中，需要开放静脉液路时，留置针是否可以替代脐静脉导管进行脐静脉置管，为没有配备脐静脉导管的二级助产单位，提供最快捷、最有效的开放静脉液路的方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月～2018年12月我院分娩的所有窒息新生儿中且需要开放静脉液路的患儿58例，采用掷硬币法随机分为实验组和对照组。其中实验组28例，患儿胎龄28+5～42周，平均（37.0±3.5）周，体重1.28～4.36 kg，平均（2.80±1.19）Kg;对照组30例，患儿胎龄28+2～41+3周，平均（36.7±41.1）周，体重1.10～4.45 kg，平均（2.70±1.21）kg。两组患儿在胎龄、体重方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。纳入标准：出生Apgar评分 ≤7分，需要建立静脉液路的新生儿。排除标准：脐静脉膨出、腹裂等脐静脉插管禁忌的新生儿。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所做操作均对家长进行知情告知，患儿家属签知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 实验组使用留置针进行脐静脉插管。操作方法：助产士常规结扎脐带（我院采用气门芯结扎脐带法），保留脐带残端1 cm。根据患儿体重，选择适合型号的留置针。使用10 mL注射器抽取适量生理盐水预冲留置针，排尽留置针内空气，将针芯回撤1～2 mm，使钢质针芯撤回到导管尖端内，即消除留置针套管尖端与针尖的距离，同时保留针芯做支撑，便于导管插入。使用安尔碘进行脐带断端消毒，包括脐带横截面、脐带残端表面及直径10 cm的周围皮肤，待干。操作者戴无菌无粉手套，使用纱布包裹脐带根部，暴露出脐带残端，保持脐带残端垂直于腹壁。助手戴无菌无粉手套，用无菌止血钳牵拉脐带断端的胶质部分组织，充分暴露脐静脉，二人共同辨认脐静脉，确定脐静脉位置。操作者右手持留置针，将留置针全部插入脐静脉，回抽观察回血情况，撤出针芯。助手使用无菌钳，将脐带残端与留置针套管座硬质部分钳夹在一起固定，同时注意保持脐带残端垂直于腹壁，妥善固定后遵医嘱用药。抢救结束后立即拔除留置针，再次妥善消毒脐带残端，之后进行常规脐部护理。

1.2.2 对照组使用脐静脉导管进行脐静脉置管，按照2015版新生儿窒息复苏教程进行操作[3]。操作方法：新生儿娩出断脐后，不立即结扎脐带，在脐带残端距离脐轮1 cm处松松地系一条较粗的无菌线绳，以不出血为宜。在线绳上方1～2 cm处使用手术刀平整切断脐带[4]，安尔碘消毒脐带断端横截面及直径10 cm的周围皮肤，待干。保持脐带残端垂直于腹壁，辨认脐静脉，确定脐静脉位置。使用生理盐水预冲脐静脉导管，操作者将导管插入脐静脉内，插入皮下深度2～4 cm，回抽见回血，系紧脐带根部的线绳，固定导管，遵医嘱用药。抢救结束后立即拔除脐静脉导管，常规结扎脐带，常规进行脐部护理。如预计需要再次脐静脉置管，则在拔除脐静脉导管后，使用盐水纱布包裹脐带残端，患儿转入新生儿科后，重新消毒铺单，严格无菌操作下再次进行脐静脉置管。

1.3 观察指标及资料收集方法

分别记录两组操作是否一次成功，记录操作耗时，观察并记录每例患儿有无脐带局部及与脐静脉导管相关的全身感染，记录抢救是否成功。操作耗时使用秒表作为计时器，记录从准备用物开始，到第1次静脉用药结束的时间，即药物进入患儿血循环中的时间。包括：准备用物、消毒、插管、固定、静脉用药、冲管等环节。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组一次插管成功26例，一次插管成功率为92.86%;对照组一次置管成功26例，一次置管成功率为86.67%，两组比较差异无统计学意义（χ2 = 0.603，P > 0.05）。实验组操作用时为（2.33±1.18）min，明显短于对照组的（6.86±2.21）min，差异有统计学意义（t = 9.646，P < 0.05）。两组患者均无置管感染者。两组患儿经抢救均成功，成功率均为100%。

3 讨论

新生儿窒息是新生儿残疾甚至死亡的重要因素，是衡量产房护理质量的关键指标，但由于分娩过程瞬息万变，产妇及胎儿各种因素，新生儿窒息仍时有发生。李妙荣等[5]认为，做好细节管理，能够改善窒息程度及复苏效果，孙桂荣[6]認为，新生儿窒息复苏期间，采取积极的措施，维持呼吸和循环，对新生儿预后有极其重要的意义。尤其在患儿需要静脉用药的环节，能否快速开放静脉液路，对能否复苏成功具有决定性意义。

3.1 脐静脉插管是新生儿窒息复苏时静脉用药最有效的途径

2015版新生儿窒息复苏指南指出，在新生儿窒息复苏抢救时，如需静脉用药，脐静脉是最便捷的开放静脉的通路[3]。多项研究从不同方面对脐静脉的应用进行分析，吴荷玉等[7]认为，脐静脉是静脉注射的最佳途径;卢浩棠等[8]认为，脐静脉插管是早产儿救治静脉置管的重要手段。但在没有脐静脉导管的基层医院，在新生儿窒息复苏需要开放静脉液路时，还是采用外周静脉留置针穿刺，或直接用注射器经脐带表面进行脐静脉穿刺用药。外周静脉留置针穿刺，由于新生儿皮肤滑腻、难以绷紧，在穿刺时难以控制进针角度，穿刺成功率不高[9]。且抢救时患儿循环较差，外周静脉不够充盈，早产儿往往处于相对水肿状态等，更增加了外周静脉的穿刺难度[10]。而使用注射器直接经脐带表面穿刺，由于难以妥善固定，钢质针头极容易刺穿血管，造成渗液，只能满足少量药物如肾上腺素的应用，如需生理盐水扩容、应用其他用药等则难以满足抢救需求。

3.2 使用留置针进行脐静脉插管更迅速快捷

两组操作耗时具有差异的原因如下：专用脐静脉导管长度明显大于留置针长度，盐水预冲消耗的时间长于留置针预冲的时间;专用脐静脉导管长度较长，用药时相对死腔较大，在抽回血、用药后冲管等操作耗时较多;而留置针相对短小，预冲、抽回血、用药、冲管均能更迅速地完成。由于脐带组织滑腻，固定脐静脉导管耗时较长，缝扎固定还会给患儿造成新的皮肤损伤，如何进行脐静脉插管的妥善固定，多位学者对固定方法进行了改良研究[11-13]，希望能够通过不同的方法或应用不同材质的敷料妥善固定脐静脉导管。使用留置针进行脐静脉插管，在固定时采用止血钳夹固定留置针导管座及脐带残端，能够保证留置针套管不发生移位，操作更简单易行。马丽娜[14]的研究中进行脐静脉插管只需1～2 min;陶美姣等[15]使用脐静脉导管进行置管，操作时间在（15.34±5.92）min;本研究使用留置针进行脐静脉插管，操作用时为（2.33±1.18）min，操作耗时低于对照组的（6.86±2.21）min，故认为在新生儿窒息复苏抢救时，使用留置针进行脐静脉插管更迅速快捷。

3.3 选择留置针进行脐静脉插管可以满足抢救需求

自2015年起，我院参加了新生儿窒息复苏培训项目后，开展了脐静脉插管技术。由于脐静脉导管价格相对较高，为控制医疗费用，减少患者家属高值耗材的支出，我院新生儿科医护人员联合产房助产士，筛选了部分可能替代脐静脉导管的材料。查阅文献发现，大部分医院采用专用的脐静脉导管，赵林[16]使用剪去针头的头皮针细管进行脐静脉插管，梁少清[17]使用静脉留置针进行脐静脉插管。分析各种材料的利弊如下：专用脐静脉导管价格较高;头皮针细管为PVC材质，较硬，且需要使用无菌剪刀剪去针头，不能保证导管尖端光滑，容易造成血管内膜的损伤;留置针在临床常用，有不同的型号可供选择，留置针尖端光滑，对血管内膜损伤较小，且回撤针芯到套管内以后，针芯可作为支撑，引导套管针顺利进入血管内，减少套管的打折、扭曲。2015版新生儿窒息复苏教程指出，脐静脉导管插入2～4 cm，回抽到回血，即认为置管成功[3]。在本研究中，使用留置针进行脐静脉插管，为了达到规定的插管深度，需要根据患儿体重选择留置针的型号。通过测量留置针套管的长度，确定不同体重的新生儿适合的留置针型号，使所选留置针套管长度可满足超过脐轮1～2 cm的需求，故决定选用留置针进行脐静脉插管。本研究通过比较两种不同耗材进行脐静脉插管的成功率，实验组较对照组成功率较高，但统计学结果显示差异没有统计学意义（P > 0.05）。梅花等[18]在脐静脉置管的应用研究中，进行脐静脉插管成功率为97.8%，王淑荣等[19]在危重新生儿救治研究中，生后30 min脐静脉置管成功率为82.8%，而在生后2～6 h成功率为74.5%。本研究进行的所有脐静脉插管时间均在结扎脐带后5～30 min内，总成功率为89.66%，与相关研究结果相吻合。两组患儿经抢救均成功，插管成功率及抢救成功率差异均无统计学意义（均P > 0.05），故使用留置针脐静脉插管可以满足新生儿窒息复苏的操作需求。

3.4 操作感染率差异

抢救时由于时间紧急，消毒、待干、无菌环境等均不能保证，置入的脐静脉导管，感染概率大大增加，为降低脐静脉导管感染率，在抢救结束后立即拔除。患儿转入新生儿科后如需继续静脉用药，在严密消毒条件下，重新进行脐静脉置管。由于脐静脉置管是一项侵入性操作，粗大的血管直接与外界相通，新生儿自身免疫功能不健全，各种用药操作次数多[20];脐带残端会逐渐萎缩、干燥，感染概率较高[21]，白妙琴等[22]在105例使用脐静脉插管的极低出生体重儿中，发生导管感染4例;潘冬妮[23]在49例进行脐静脉插管的极低和超低出生体重儿中，细菌培养出现3例阳性。本研究所有脐静脉插管均及时拔除，未再次置入脐静脉导管，两组操作均无感染病例发生，差异无统计学意义（P > 0.05）。

3.5 本研究的不足及前景

本研究中所有留置针脐静脉插管由护士操作，脐静脉导管置管由新生儿科医生操作，研究未考虑个人操作熟练度问题，高年资的医生操作耗时会更短一些。使用脐静脉导管进行脐静脉置管，插入深度可到达下腔静脉[24]，不仅可以用于静脉用药，还可以进行静脉采血，而本研究使用的留置针脐静脉插管由于插入深度较浅，只可用于静脉用药，并不适合静脉采血。另外在抢救过程中气氛紧张，工作人员在操作计时上难以做到精准计时，只能根据实际情况尽量准确地计时。

留置针脐静脉插管不仅可用于新生儿窒息复苏抢救，对于在产后2 h内转入新生儿科的患儿，如低血糖的患儿、巨大儿外周静脉穿刺条件差的患兒，也可以应用留置针进行脐静脉插管。尽快开放静脉通路，尽快用药，为改善循环，提高外周静脉留置针穿刺成功率奠定基础。这也是新生儿科如何充分利用脐静脉这一先天资源的研究方向。

4 结论

新生儿窒息复苏时，秒秒必争，脐静脉血管粗、管壁厚，易于辨认，采用留置针进行脐静脉插管，置管成功率高，开放静脉更快捷，能缓解操作护士的精神压力[25-27]。且留置针价格低廉，方便取得，故认为使用留置针进行脐静脉插管，可以替代昂贵的脐静脉导管，在新生儿窒息复苏中发挥更大的作用。

[参考文献]

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[2] 徐韬，岳青，王惠珊，等.第二周期中国新生儿复苏项目实施效果评价[J].中华围产医学杂志，2017，20（5）：346-351.

[3] 叶鸿瑁，虞人杰.新生儿复苏教程[M].6版.北京：人民卫生出版社，2012.

[4] 莫革琴.新生儿脐动脉和脐静脉插管术护理体会[J].实用临床护理学杂志，2016，1（3）：132-133.

[5] 李妙容，唐仕肖，柳丹.细节管理对新生儿窒息复苏的影响[J].齐鲁护理杂志，2019，25（7）：117-119.

[6] 孙桂荣.新生儿窒息期间助产护理的具体方法以及应用价值[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（53）：273-274.

[7] 吴荷玉，王萍，祝茹生，等.剖宫产窒息新生儿手术室现场复苏[J].护理学杂志，2013，28（10）：45-46.

[8] 卢浩棠，韦芳，卢爱仪.脐静脉插管术应用于早产儿救治的效果分析[J].实用中西药结合临床，2015，15（7）：52-54.