上皮下结缔组织治疗牙龈退缩的临床效果

王斌 王虎 孔敏

[摘要] 目的 观察上皮下结缔组织治疗牙龈退缩的临床效果及牙周探诊深度（PD）、牙周附着丧失（AL）值、牙龈退缩高度、牙龈厚度的变化情况。 方法 采用前瞻性研究，选择2017年1月～2018年1月成都市第一人民医院收治的牙龈退缩患者39例（56颗患牙）为研究对象，所有患者均采用上皮下结缔组织瓣治疗，记录患者的临床疗效及治疗前、手术后6个月的PD、AL值、牙龈退缩高度、牙龈厚度数据并进行统计学软件处理。 结果 39例患者56颗患牙中，治疗总有效率为96.43%。手术后6个月患者的PD值、AL值均低于治疗前，牙龈退缩高度低于治疗前，牙龈厚度高于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 上皮下结缔组织治疗牙龈退缩具有较好的临床效果，提高PD、AL值及牙龈退缩高度，增加牙龈厚度，值得推广应用。

[关键词] 上皮下结缔组织;牙龈退缩;PD值;AL值;牙龈退缩高度;牙龈厚度

[中图分类号] R781.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）01（c）-0106-04

Clinical effect of subepithelial connective tissue in the treatment of gingival recession

WANG Bin1   WANG Hu2▲   KONG Min1

1.Department of Stomatology， Chengdu First People′s Hospital， Sichuan Province， Chengdu   610041， China; 2.Department of Radiology， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu   610041， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of subepithelial connective tissue on gingival recession and the changes of periodontal depth （PD）， periodontal attachment loss （AL）， gingival recession height and gingival thickness. Methods In this study， 39 cases （56 teeth） of patients with gingival recession admitted to Chengdu First People′s Hospital from January 2017 to January 2018 were used as prospective subjects. All patients were treated with subepithelial connective tissue flap. The clinical efficacy， PD， AL， gingival recession height and gingival thickness of the patients before and 6 months after surgery were recorded， and the data were processed by statistical software. Results Thirty-nine patients had 56 affected teeth， and the the total response rate was 96.43%， and the PD and AL values of the patients 6 months after surgery were lower than those before treatment， the gingival recession height was lower than that before treatment， and the gingival thickness was higher than that before treatment， showed statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Subepithelial connective tissue has a good clinical effect in the treatment of gingival recession. It is worthy of promotion and application to improve PD， AL value， gingival recession height and gingival thickness.

[Key words] Subepithelial connective tissue; Gingival recession; PD value; AL value; Gingival recession height; Gingival thickness

健康牙齦覆盖整个牙根表面，如牙龈向牙根方向退缩，可暴露牙根，此时称之为牙龈退缩。牙龈退缩可发生于单个牙齿，也可发生于多个牙齿，甚至全口牙齿，一旦发生牙龈退缩后可导致牙根敏感、食物嵌塞和根面龋、影响美观等，给患者的日常生活带来严重的困扰。近年来，随着人们对口腔问题的重视，牙龈退缩已成为临床上较为常见的问题，但目前关于牙龈退缩的治疗方法较少[1]，多数治疗方法是针对造成牙龈退缩的病因进行的，但部分患者发生牙龈退缩的病因尚未十分明确，因此需探讨一种牙龈退缩的有效治疗方法。

20世纪，首次出现游离结缔组织移植技术，但该技术并不能实现牙龈退缩的再覆盖，而随着人们对牙龈退缩的深入研究，出现了侧向转位瓣手术，但该手术的要求较为精细，且对牙龈的条件也较为苛刻，因此难以广泛推广。自体结缔组织移植是牙周膜龈手术和移植学是一种重要治疗技术，且对外科技术和设备支持的要求较低，极易掌握，且随着该技术的不断发展、改进，已能够实现牙龈退缩再覆盖。故而目前很多学者认为[2-4]，上皮下结缔组织移植术可成为治疗牙龈退缩的有效方法。以往学者对上皮下结缔组织移植术治疗牙龈退缩的研究较少，故本研究就上皮下结缔组织治疗牙龈退缩的临床疗效及牙周探诊深度（PD）、牙周附着丧失（AL）值、牙龈退缩高度、牙龈厚度的变化情况进行探讨，以期为牙龈退缩的治疗提供较为准确的参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究方法，选择2017年1月～2018年1月成都市第一人民医院牙龈退缩患者39例为研究对象。39例牙龈退缩患者中有56颗患牙，其中男15例，女24例;年龄21～58岁，平均（35.61±2.16）岁;合并牙周病20例。所有患者均符合《预防口腔學》[5]中牙龈退缩的诊断标准，自愿进行手术治疗，无吸烟史或日吸烟量<5支;未合并严重心肺、肝肾疾病，无血液系统疾病或凝血功能障碍，无精神疾病或意识障碍，同意参与本研究，并签署知情同意书，经医院医学伦理委员会批准后实施。

1.2 方法

1.2.1 术前处理  合并牙周病患者需进行系统牙周基础治疗，未合并牙周病患者需进行全口龈上洁治，治疗2个月后评估牙周情况，确定是否纳入实验，纳入后需进行完善的牙周治疗。术前定点测量患者的PD、AL值、牙龈退缩高度，通过牙颌面专用锥形束CT（CBCT）初步评估牙龈厚度。

1.2.2 手术治疗  所有患者均采用上皮下结缔组织瓣治疗，具体步骤如下：①修整、处理牙龈根面：充分刮治牙龈根面，保证移植的结缔组织瓣完整贴合牙龈根面。②切开、剥离：在牙龈乳头靠近牙冠侧做一水平切开线，在此切开线的根尖部2 mm处再做一水平切开线，切除两线中间部分骨膜上的软组织，做出新的牙龈瓣。③切取结缔组织瓣：在相同面的上颌腭部切取结缔组织瓣膜（不含上皮部位），切取后立即进行缝合处理，减少牙龈出血量。④缝合结缔组织瓣：牙龈瓣放入盲袋，悬吊缝合法缝合结缔组织瓣与牙龈瓣并固定;再缝合结缔组织瓣水平切口与牙龈瓣边缘，术毕。

1.3 观察指标

①临床疗效：依据患者疼痛程度、牙龈退缩高度、牙龈厚度及根面覆盖率进行判定，显效为疼痛明显减轻，牙龈退缩高度≤0.5 mm，牙龈厚度≥1.5 mm，根面覆盖率≥95%;有效为疼痛可忍受，0.5 mm<牙龈退缩高度≤0.8 mm，1.2 mm≤牙龈厚度<1.5 mm、85%≤根面覆盖率<95%;无效为不能达到上述条件。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。②治疗前、手术后6个月测量两组患者的PD值、AL值、牙龈退缩高度及牙龈厚度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

39例患者56颗患牙中，显效32颗、有效22颗、无效2颗，治疗总有效率为96.43%。

2.2 治疗前后的PD值、AL值比较

术后6个月患者的PD值、AL值均低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 牙龈退缩高度及牙龈厚度

术后6个月患者的牙龈退缩高度低于治疗前，牙龈厚度高于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

正常成人的健康牙龈，龈缘位置稳定于牙颈部，临床上自龈沟内探不到釉牙骨质界。近年来，随着生活水平的提高，生活方式的改变，导致口腔问题增加，牙齿疾病的发病率持续增长。牙龈退缩在人群中较为常见，有一半的人群有至少1个位点的牙龈发生退缩，导致牙根保留，出现压敏感、不美观等影响患者的正常生活[6]。据调查[7]，有约1%的人群在颊侧会发生至少5 mm的重度退缩，给患者的生活造成严重的影响。近年来，随着生活水平的提高，人们对美的追求越来越高，越来越多的人群开始重视牙龈退缩这一问题，为了适应现代社会的发展，医学方面，也开始重视牙龈退缩的治疗，这就需要对牙龈退缩的特点和原因进行分析。

牙龈退缩的特点：国外学者[8]依据牙龈退缩是否超过膜龈联合、乳头是否退缩将其分为Ⅰ～Ⅳ型，其中Ⅰ型退缩未超过膜龈联合，牙龈乳头无退缩;而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型退缩均超过膜龈联合，Ⅱ型牙龈乳头无退缩，Ⅲ、Ⅳ型牙龈乳头均发生退缩，且Ⅳ型牙龈退缩更为严重。牙龈退缩的原因的有多种，目前较为公认的原因有[9-11]：①牙龈退缩主要发生于颊部，这是由于此侧的牙槽骨较薄，骨板易吸收;或附着龈宽度过窄，系带位置不佳。②刷牙时，采用过硬的牙刷，且在进行操作时，采用拉锯式的横向刷牙法。③烟草中的有害物质可直接刺激牙周组织、牙龈，使上皮角质层增厚，黏膜下血管充血;而吸烟可干扰机体免疫机制，减少免疫球蛋白，抑制T淋巴细胞增殖，降低机体的免疫力;减少牙龈血流，减少牙龈血供;从而导致牙龈呈现慢性炎症状态。④牙周炎的患牙因炎症原因而导致牙槽骨吸收，且附着丧失，牙龈肿胀，经治疗后，龈缘肿胀消退，导致牙根暴露，牙间间隙增宽，发生牙龈退缩症状。⑤在进行正畸治疗时，正畸力或合力过大，导致牙列向唇颊侧移动或发生倾斜，范围超过牙槽突时，极易发生牙龈退缩。⑥不良修复体，诸如低位卡环、基托边缘压迫龈缘，造成牙龈退缩。牙龈退缩不仅会影响美观，还可导致牙根暴露，可能会出现牙齿敏感问题或影响冠修复效果[12]。因此及时治疗牙龈退缩，尽量减少上述问题的发生，是十分必要的。

牙龈退缩的治疗首先应该对患者的牙龈程度及原因进行判定，而牙龈萎缩的病因较为复杂，其中还包括刷牙方式、吸烟等生活方式[13-15]。笔者认为口腔卫生对于牙龈萎缩的影响更大，因此在本研究中，对于未合并牙周病患者需进行牙齿洁治，而合并牙周病患者则需进行系统牙周基础治疗，而后均进行牙周治疗。近年来，上皮下结缔组织移植术治疗牙龈退缩的效果已有学者[16]证实，但仅对牙龈退缩的高度和牙龈厚度进行探讨，并未分析其临床疗效及PD、AL值。而本研究就上皮下结蹄组织治疗牙龈退缩的临床疗效及PD、AL值、牙龈退缩的高度和牙龈厚度进行全面研究，以便为临床治疗牙龈退缩提供参考意见。

在本研究中，应用上皮下结缔组织治疗牙龈退缩，结果提示：39例患者56颗患牙中，治疗总有效率为96.43%。且手术后6个月患者的PD值、AL值、牙龈退缩高度均低于治疗，牙龈厚度则高于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）。原因可能是上皮下结缔组织治疗时，充分刮治牙龈根面，破坏了患者牙周组织原有的附着情况，保证了其完美的贴合;新的牙龈瓣从根面覆盖，与牙龈周围组织形成较好的契合，减少了牙龈出血，保证了牙龈部位的血液供应，减少术后覆盖瓣的坏死，另外影响临床疗效的主要因素是组织瓣的血供，而本研究中，采用的是上皮下结缔组织瓣进行根面覆盖。该技术具有游离龈瓣、带蒂瓣的优点，一是为颊面的龈瓣和暴露根面的外周组织提供血供来源，二是获取结缔组织瓣后，可关闭腭部供瓣创面，极易止血和愈合，减轻愈合期的不适和疼痛，从而保证其治疗效果及美学效果。但本研究也存在一定的缺陷，诸如仅对上皮下结缔组织治疗牙龈退缩的各项指标进行治疗前后的比较，并未对其他治疗方法进行比较，这是由于正畸治疗的效果不佳已经很多学者证实，赵世俊等[17]对带上皮层结缔组织瓣移植和不带上皮层结缔组织瓣移植的疗效进行比较，结果发现其无统计学意义（P > 0.05）。提示带上皮层结缔组织瓣移植和不带上皮层结缔组织瓣移植在术后18个月对牙龈退缩患者来说，具有较为相似的治疗效果，而本研究仅对牙龈退缩患者进行了术后6个月的随访，随访时间较短，故而本研究，仅进行了上皮下结缔组织治疗牙龈退缩的研究。这也提示本研究仍有一定的缺陷，需进一步的验证。但在实际操作的过程中，采用结缔组织瓣进行修复手术，操作较为复杂，供区部位较为有限，故而近年来，有学者[18-20]探讨一种可以替代的填充物，诸如富血小板纤维蛋白（PRF），它是一种生理聚合物，富含纤维蛋白基质聚合物、血小板聚集物、白细胞和细胞因子，一方面PRF的血小板中含有α-颗粒等特定的分泌颗粒，包含了很多生长因子，诸如与牙周组织再生相关的生长因子PDGF-AB、TGF-β、VEGF、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、胰岛素样生长因子（IGF）、骨形成蛋白（BMP）以及釉基质蛋白（Ena）;刺激成骨细胞、牙龈成纤维细胞及牙周膜细胞的增殖和分化，有利于微血管的发生，引导上皮細胞移植到表面，促进骨和牙周组织的再生，切口的愈合。另一方面还可通过刺激胶原的形成提高伤口的抵抗力和愈合组织的改建。还可避免由于骨移植材料和自体组织的整合带来的问题，与结缔组织瓣修复比较，简化了手术步骤，减少手术创伤。

综上所述，上皮下结缔组织治疗牙龈退缩具有较好的临床效果，值得推广应用。

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（收稿日期：2018-11-27  本文编辑：封   华）

[基金项目] 国家自然科学基金资助项目（10675087）。