基层医务人员院外实施心肺复苏的意愿及障碍因素的质性研究*

林 音 祝雪花

心搏骤停(sudden cardiac arrest,SCA)是全世界范围内最危急、紧急的公共卫生事件，经流行病学统计发现70%以上的心脏骤停发生在院外[1-2]，且逐年呈上升趋势。大量研究表明，对心脏骤停患者的快速识别并实施心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)可显著提高其存活率[3-7]。调查研究显示，在国际上，院外心搏骤停患者生存率为0.6%～25.0%不等，而我国心搏骤停患者的存活率仅停留在1.0%～1.6%[8-11]。基层医务人员是更接近于院前的一类特殊人群，他们不同于普通人群和在医院的医护人员，虽然接受过现场CPR的培训，具有一定的医学知识，但其急救知识的丰富程度、急救技能的熟练程度等是否会影响其在院外实施CPR尚缺少相关研究。质性研究较量性研究可更深层次挖掘影响基层医务人员院外实施CPR的障碍因素。因此，本研究旨在通过质性研究的方法了解基层医务人员院外实施CPR的意愿及其相关障碍因素，探索提高院外心肺复苏实施率的有效途径，从而提高院外心肺复苏的抢救成功率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，以参加某大学全科医学培训项目的基层医务人员为研究对象，考虑性别、年龄、学历、职业等因素，遵循质性研究的资料饱和，即受访者的信息重复出现，且资料分析时不再呈现新的主题为原则[12]。本次研究共访谈基层医务人员14名，访谈对象基本资料见表1。

表1质性访谈研究对象基本资料

编号性别年龄(岁)文化程度职称职务担任本职务时间(年)A男38本科技术九级2B男38大专主治医师6C男47本科主治医师,卫生所所长13D女33本科主治医师1E男36本科医师(初级)12F女48大专主治医师(中级)10G女42本科主治医师(中级)11H女42本科主治医师(中级)7I女33硕士主治医师(中级)5J男30本科医师(初级)6K男36本科医师(初级)7L男42本科副主任医师,文职8级15M女38本科主治医师(高级)9N女45本科副主任医师,卫生所所长4

1.2 方法

1.2.1 研究方法

采用现象学研究方法，对基层医务人员以面对面方式进行半结构深度访谈，以了解其院外实施CPR的意愿，提炼出影响院外实施CPR的相关障碍因素。

1.2.2 访谈提纲

为了避免遗漏从而影响资料的完整性，根据前期文献回顾及研究目的设计访谈提纲。(1)请谈谈学习CPR的相关情况，如共学习过几次、在什么时候学习的、形式怎样、学习效果如何、您觉得是否有必要学习。(2)请分别谈谈在院外看到有人心搏骤停时，对于亲近的人、认识的人、陌生人您是否会实施CPR？或者说是否会进行呼救？是否会拨打120？是否会进行胸外心脏按压？是否会进行口对口人工呼吸？是否会进行口对防护面罩人工呼吸(假如边上刚好有防护面罩或您有携带随身面罩)？是否会使用体外自动除颤器(automated external defibrillator，AED)？(3)请谈谈若在不同的案例下，您实施CPR的选择是否会改变？如面临对象年龄不同：儿童，青少年，中年，老年，面临的引起心搏骤停的原因不同：心血管意外的，大出血的，溺水的，触电的，中毒的，或您是否学习过CPR对您的选择是否有改变？(4)若您会实施，请谈谈当时您的想法。(5)若您不会实施，请谈谈当时您的想法。哪些因素阻碍了您的实施？(6)请谈谈提高旁观者(目击者)实施CPR意愿的建议。

1.2.3 资料收集

采用半结构式深度访谈收集资料，访谈选取被访谈者空闲时间进行，访谈地点选择安静无人打扰之处。访谈前先向研究对象说明本研究目的和意义，并感谢其对本研究的支持，获取研究对象正式同意并签署知情同意书。对访谈进行全程录音，因此，应先向研究对象解释录音的作用并获取允许，仔细观察并记录实地笔记，内容包括被访者的表达方式、面部表情等。访谈时间为每人30分钟～40分钟。研究中保护访谈对象的隐私，并用编码代替姓名。

1.2.4 资料分析

访谈后24小时内将访谈录音转录成文字，并记录受访者的非语言行为(表情、动作等)及其个人基本情况，采用内容分析方法进行访谈资料的处理与主题分析。

2 结果

通过对以上14名基层医务人员的半结构式访谈，归纳出2个主题，即基层医务人员院外CPR实施意愿(不同原因引起心搏骤停的CPR实施意愿、面对不同人群CPR实施意愿、CPR不同操作环节的实施意愿)和实施CPR的障碍因素；其中，实施CPR的障碍因素又分为急救技能水平不佳、担心疾病传播、社会压力大、相关法律缺乏4个亚主题。

2.1 基层医务人员院外CPR实施意愿

2.1.1 不同原因引起心搏骤停的CPR实施意愿

面对不同原因引起的心搏骤停，5名受访者明确表示实施意愿不会因为引起心搏骤停的原因不同而发生改变，这可能与受访者的职业有直接关系，医务工作者的身份促使他们第一时间去救人。如受访者B说：“不会改变，都会去救，即使只有一个人，也肯定会去救，觉得这也是当医生的一个本能。”受访者K说：“应该没有什么改变(指引起心搏骤停原因不同时)，因为在急救方面都是一样的，时间很宝贵，碰到这种情况，肯定会救的。”9名受访者表示不同的案例对其施救意愿会有影响，尤其是对于中毒的患者其实施意愿最低，担心毒物的挥发性可能会造成自身的中毒。如受访者I表示：“若是中毒的，可能就不会动了(不好意思的笑)，口对口人工呼吸不敢，因为这个毒不知道嘛。”受访者E:“不同的案例对我的施救选择会有影响，比如说是电击等突发事件引起的，肯定会去救的。如果是站在那里好好的，突然晕倒的，这个去救的话会讲不清楚的，即使有人证明(这种情况)他也来不及啊，如果真的能隐藏的话，还是……隐藏吧(笑笑)。”

2.1.2 针对不同人群的CPR实施意愿

受访者认为心搏骤停者与自身的关系、患者的年龄、患者的身份均会影响其CPR的实施意愿。(1)面对亲近的人或是认识的人，受访者均表示会实施CPR，但面对陌生人的时候部分受访者就表示会有所犹豫，受访者D说：“亲近的人、认识的人肯定会实施CPR，陌生人那我就要犹豫了，需要有人证明才会。”(2)患者的年龄。受访者I：“我肯定还是觉得救儿童稳，我是女的嘛，肯定对小孩更喜欢嘛。老年人顾虑太多了，因为老年人本身身体各方面功能都不像年轻人，万一压得过重了，弄个气胸，不就麻烦了对吧？顺序肯定是救小孩是第一个，老年人是最后一个。”(3)患者的身份。受访者G：“三无人员、流浪汉什么的可能还要犹豫下(笑)。”受访者I：“若对方是流浪汉，会有顾虑，因为是流浪汉嘛，咱们现在，医生嘛，肯定是讲卫生的(笑)，流浪汉本身的一些疾病也不清楚，怕传染。”

2.1.3 CPR不同操作环节的实施意愿

14名受访者均表示会自己或让旁人拨打急救电话和胸外心脏按压，但是对于口对口人工呼吸和AED的使用有不同的选择和意愿。如受访者B：“肯定是先考虑按压的嘛，如果那个人口吐白沫的话，我做人工呼吸肯定有顾虑的(笑)，不管认识的还是不认识的，顾虑肯定是有的。”受访者M说：“心脏按压应该会做，但是口对口人工呼吸做不做，就得看当时的情况，若当时觉得这个人很危急，可能会做；若这个人太糟糕什么的，也会影响自己的主观情绪，不一定的，不确定的。若边上有防护面罩，那肯定义不容辞的事情(指义不容辞的会做)。使用AED、打120等不分年龄都会做，口对口人工呼吸会不确定。”受访者I表示：“若是中毒的，口对口人工呼吸不敢，因为这个毒不知道，我们也怕中毒的嘛，但是心脏按压会做的。”

2.2 实施CPR的障碍因素

2.2.1 急救技能不佳

14名受访者均接受过1次～4次CPR的相关培训，由于大家起点不同，所以急救技能水平也有所差别，自身的急救水平就成为了实施CPR的一个障碍因素。如受访者B：“以前在大连培训过一次，但已经忘得一干二净了，为啥呢，没有像这样的严格的操作程序培训过，平时也没怎么碰上过，真正遇到脑子就是一片空白，技能不过关也不敢冒然去救啊(不好意思的笑)，你说是吧？”

2.2.2 担心疾病传播

大多数受访者表示在院外遇上心搏骤停患者均会实施胸外心脏按压，但对于口对口人工呼吸还是有所顾虑，尤其是面对不清楚健康状况的陌生人、流浪汉、中毒患者时，担心口对口人工呼吸会引起疾病的传播。受访者B：“对喝农药的，口吐白沫的做口对口人工呼吸有些顾虑，这主要是作为医生，如果真是农药什么的，自己把自己就……救人，不一定能救过来反而自己把自己搭进去。救人，应该在确保安全的前提下。”受访者G：“三无人员、流浪汉可能要犹豫下，还是担心万一防护不好，会得传染病，我也不知道他的身体状况是吧。”

2.2.3 社会压力大，怕被讹诈

由于社会上存在过多的负面报道，导致了“想救却不敢救”现象的出现。受访者D：“陌生人要犹豫一下，主要是怕被讹。”受访者E：“有些家属肯定会有话讲的，这个事情就会不好讲，讲不清楚了，或者会怪罪救迟了，等等，(总之讲不清楚，还是能不救就不救吧)，主要是现在社会压力太大了。”受访者F说：“如果这种情况(指心搏骤停)在医院，他就不管什么情况，你是医生就得救他。但是在院外，要是我说我不是医生，我可以不救他，他也没办法的。在院外就是靠一种道德，所以要多树立一些正面的报道，社会上负面的报道太多了，大家的心态都搞乱了(叹了口气)。”

2.2.4 相关法律缺乏

调查发现，基层医务人员不愿意在院外实施CPR的主要原因是因为担心施救过程遇到纠纷和矛盾而承担法律责任。如受访者J：“对于老年人，可能会犹豫多一点，主要还是牵涉到法律方面的问题吧，我觉得中国对这种情况的法律保障还不够健全，法律是看人情的。”受访者N：“主要还是担心吧，你救过来了可能没什么事，要是没救过来或者有什么情况，可能就会被赖上，现在被媒体曝光的，一般是讲究社会公论而不讲究法律原则，施救人反而变成受害者了，说到底还是没有法律的保护。”

3 讨论

3.1 基层医务人员院外实施CPR意愿分析

本研究显示，第一，基层医务人员院外实施CPR的意愿会因引起心搏骤停的原因而改变，其中对中毒患者的实施意愿最低，这可能与施救者担心毒物会引起自身中毒(特别是口对口人工呼吸)有关。第二，当心搏骤停者是自身不熟悉的人或陌生人时,受访者表示对于是否实施CPR会有所犹豫，若施救现场有人作证，则会实施。这可能与顾虑施救后得不到理解，反被误会而追究其责任等原因有关，与孙尚雪等[13]学者研究结果一致。再者，根据爱德华·霍尔[14]的交际距离理论，受访者在潜意识中对于这些行为(胸外按压、口对口人工呼吸)会有所抵触，从而影响其具体的实施措施，相较于胸外按压，口对口人工呼吸是更为近距离接触的行为,因此，只有少数人会对心搏骤停患者进行口对口人工呼吸。此外，基层医务人员实施AED的意愿较低可能与我国对于自动体外除颤仪的普及率较低有关。

3.2 基层医务人员院外实施CPR障碍因素分析

本研究显示，急救技能不佳、担心疾病传播、社会负面消息多、相关法律缺乏均是影响基层医务人员院外实施CPR意愿的因素。访谈中，多数基层医务人员表示虽然参加过相关培训，但在实际工作中很少有真正的实战经验，所以在院外遇到心搏骤停患者时会因为担心自己技能不佳而犹豫不决。另外，担心口对口人工呼吸导致疾病传播或引起中毒也是阻碍基层医务人员在院外实施CPR的主要原因之一，这与Yokoyama等[15]的研究结果一致，即使是接受过专业培训的医务人员，与同时进行胸外按压和人工呼吸相比，其更愿意单纯实施心脏按压。此外，如今社会上过多的负面新闻报道，施救者担心施救后自身权益无法得到保障而出现“想救却不敢救”的现象。

3.3 提升基层医务人员院外实施CPR意愿的建议

3.3.1 系统安排复训学习

科学的复训是CPR的技能保留的基础，这提示了相关部门定时组织医务人员参加CPR培训的必要性，系统的培训可及时地纠正知识盲区，除传统教学法外，培训单位可运用案例教学法结合以问题为导向的教学法等[16-18]来提高基层医务人员的学习积极性与临床操作能力，积累实践经验，增强自信心，从而提高院外CPR的实施率。此外，2015年美国心脏协会发布的《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》也强调了复训的重要性，欧洲复苏委员会建议定期加强医务人员的技能培训、练习与考核，并注重培训方法的科学性以促进其技能保持[19]。而目前我国院前急救机构尚无规范化的急救员CPR复训制度，今后对参加CPR培训的急救人员如何制定相应的医学继续教育、复训技能培训及绩效考核机制仍有待研究[20]。

3.3.2 消除人工呼吸带来的顾虑

2015年美国心脏协会发布的《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》表明，只做胸外按压也可有效提高心搏骤停患者生存率，因此，在培训中应强调胸外按压的重要性，若不愿采取口对口人工呼吸，可仅采取胸外按压操作来进行急救[19]。同时需让基层医务人员了解，人工呼吸引起疾病传播的概率极低[21]。另外，在设置有急救设备的公共场合，可放置呼吸皮囊、纱布等可起到一定隔离作用的物品，以减少基层医务人员及公众施救的顾虑。

3.3.3 加强道德教育，提高社会风尚

调查发现，基层医务人员在面对心搏骤停的患者时常会因为职业使命感与施救后可能引来纠纷而犹豫不决，陷入两难境地。因此，需大力弘扬医师精神，营造积极向上、富有正能量的社会风尚，可通过媒体多报道目击者院外心肺复苏施救成功的案例，让大众看到成功施救给自身带来的成就感，增强公众的社会道德，提高施救意愿。

3.3.4 完善相关法律

在院外进行现场急救往往具有较大的风险，可能会导致法律问题的产生。而目前在我国仅有上海、杭州等个别地方通过了“好人法”[22-23]来保护进行救助的旁观者，因此，基层医务人员在院外无法证明自己是医生身份的情况下往往不敢实施CPR。而许多发达国家均有保护救治者的相关法律，如美国、韩国均制定了“善人法规”(Good Samaritan Law)，即对在紧急状态下施救者因其无偿的救助行为给被救助者造成损害时免除责任的法律制度，从而鼓励旁观者积极主动地对伤者给予帮助[24-25]。在如今社会环境下，立法机构应尽快完善相关的法律法规来保障CPR实施者免受责任，至少让基层医务人员等专业人员在院外遇上心搏骤停患者时敢于出手。此外，对于非医务人员的技能培训，考核后培训合格的人员可颁发经专业机构认证的CPR急救证书，赋予其开展CPR的资质，作为其施救的法律依据[26]。消除施救者的后顾之忧，从而提高我国院外CPR的实施率。

4 结语

本研究对14名基层医务人员进行半结构深度访谈，遵循质性研究的原则，认为影响基层医务人员院外实施CPR的障碍因素主要有急救技能不佳、担心疾病传播、社会压力大、相关法律缺乏4个因素，提示基层医务人员在院外实施CPR时会存在不同程度的顾虑，需尽快制定相关课程教学和技能的再培训计划与相关政策或法律来提高基层医务人员的院外实施CPR的意愿。此研究局限性主要在于抽样对象具有特异性，为参加某大学全科医学培训项目的基层医务人员，不包括未参加培训的人群，后期可继续扩大样本量进行进一步的深入研究。