左心瓣膜术后重度三尖瓣关闭不全微创手术的疗效及安全性分析

刘冰，姜胜利

1解放军医学院，北京 100853；2解放军总医院第一医学中心心血管外科 北京，100853

三尖瓣关闭不全(TR)很常见，但一般为轻度异常，因此，单纯行三尖瓣手术的患者相对少见[1]。TR分为原发性及继发性，其中原发性TR的原因有先天性心脏病(如三尖瓣下移畸形)、创伤、类癌综合征、心肌内膜纤维化或心内膜炎等，但80%～90%的TR继发于左心室瓣膜病所致的右心室重塑及环形扩张，也称为功能性TR[2]。有研究发现，风湿性心脏瓣膜术后远期有可能发生重度TR，需要再次行心脏外科手术[3]。另有部分患者无心肺疾病，但仍有严重的单纯性TR，这可能与心脏内装置或慢性房颤有关[4-6]。患者一旦发展到严重TR，则将严重影响其生存率[2,7]，且手术死亡发生率为2%～25%[8-11]，平均为8.8%[12-14]。外科手术仍为重度TR的主要治疗手段[15]，但传统手术创口大，术中出血量多，患者恢复时间长，而小切口及胸腔镜等微创手术已经在二尖瓣及室间隔缺损等手术中展现出良好的治疗效果及较少的手术并发症[16-24]。本研究拟比较传统正中开胸手术与胸腔镜辅助微创手术治疗重度单纯性TR的疗效及围术期并发症，以期为临床医师提供手术选择的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入解放军总医院第一医学中心心血管外科2009年1－10月收治的既往曾行左心瓣膜术并再次行单纯三尖瓣手术的重度TR患者95例。纳入标准：①年龄18～85岁；②重度TR；③左心瓣膜术后单纯行三尖瓣手术。排除标准：①急诊手术；②合并急性感染或急性器官功能不全；③同期行其他手术(如二尖瓣手术、室间隔修补术等)；④合并严重的左心室功能障碍或瓣膜功能障碍；⑤肺动脉收缩压≥60 mmHg。按手术入路分为传统手术组(正中开胸，n=42)及微创手术组(全胸腔镜或胸腔镜辅助，n=53)。回顾性分析两组患者基本特征、手术疗效及围术期并发症的差异。

1.2 手术方法 所有手术均在静吸复合麻醉及气管插管、体外循环下完成，其中传统手术组中有6例三尖瓣置换手术因病变重、预计手术难度大而在心脏停搏下进行，其余手术均未阻断主动脉。因所有手术均为二次开胸，传统手术正中入路体位均选用仰卧位，摇摆锯纵劈胸骨，股动静脉插管建立体外循环；胸腔镜手术采取右侧胸部抬高、右上肢半垂固定体位。股动静脉插管、右颈内静脉-上腔静脉插管建立体外循环。胸腔镜手术切口分别位于右侧锁骨中线第4肋间，腋前线第3肋间，腋中线第4肋间。进入右胸腔，在心脏不停跳下直接切开右心房，置换三尖瓣膜。

1.3 分析指标 统计分析两组性别、年龄、基础疾病、序贯器官衰竭评分(SOFA评分)、既往手术、心功能、TR病因等基本情况，以及手术数据(体外循环时间、呼吸机使用时间、术后ICU住院时间、术中输红细胞量、术后出血量)、围术期并发症(术后伤口愈合不良、术后胸腔积液、感染、急性肾损伤等)及死亡发生率，比较两组术前术后及组间右心房直径(RA)、右心室直径(RV)及收缩末期左心室射血分数(LVEF)情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行分析。正态分布的计量资料以表示，非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用成组t检验或秩和检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组重度TR患者的基本情况 95例患者中，男31例，女64例，年龄(55.8±11.6)岁。传统手术组与微创手术组间性别、基础疾病(高血压及冠心病)、肝肾功能、白蛋白、SOFA评分及心功能分级差异均无统计学意义(P>0.05)；与传统手术组相比，微创手术组年龄偏大[(58.1±7.8)岁vs.(53.2±14.4)岁，P=0.047，表1]，且房颤发生率有增高的趋势，但差异无统计学意义(P=0.056，表1)。95例患者均为左心瓣膜术后，既往手术类型两组间差异无统计学意义，病因均多为退行性心脏病及风湿性心脏病。

2.2 手术数据比较 84.2%(80/95)的患者选择三尖瓣置换术，其中传统手术组为81.0%(34/42)，微创手术组为86.8%(46/53)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。微创手术组使用生物瓣膜的比例明显高于传统手术组[84.9%(45/53)vs.59.5%(25/42)，P<0.05]。传统手术组有6例(14.3%)患者阻断主动脉，在心脏停搏下进行手术，微创手术组均未阻断主动脉，在心脏不停跳下进行手术。两组间手术时间、体外循环时间及术后呼吸机使用时间差异无统计学意义，微创手术组术后ICU住院时间明显短于传统手术组[97.00(46.00,138.00) hvs.116.50(91.75,152.25) h，P<0.05]；术中输红细胞量两组间差异无统计学意义[(209.43±198.08) mlvs.(578.57±180.16) ml，P=0.089]；微创手术组术中出血量较传统手术组明显减少[(204.72±94.19) mlvs.(547.62±123.44) ml，P=0.039，表2]。两组患者术后三尖瓣反流均明显改善。

表1 两组重度TR患者的基本资料比较Tab.1 Comparison of basic data between the traditional operation group and the minimally invasive operation group

2.3 围术期并发症比较 传统手术组术后引流量较微创手术组明显增多[(486.43±140.28) mlvs.(246.60±86.20) ml，P=0.001]，同时发生术中室颤及术中收缩压<90 mmHg 各1例，而微创手术组未见相关并发症。术后传统手术组16.7%(7/42)出现胸腔积液，14.3%(6/42)出现伤口愈合不良，4.8%(2/42)出现伤口或肺部感染，9.5%(4/42)发生急性肾损伤，其他术后并发症包括二次插管、术后出血量多(≥800 ml)、急性脑梗死各1例(2.4%)，心源性休克2例(4.8%)，而微创手术组术后胸腔积液、伤口愈合不良发生率均为1.9%(1/53)，均明显低于传统手术组(P<0.05)，术后感染发生率两组间差异无统计学意义(P>0.05)。微创手术组急性肾损伤发生率为11.3%(6/53)，心源性休克发生率为1.9%(1/53)，无二次插管、出血量≥800ml和急性脑梗死发生，其他并发症方面，传统手术组与微创手术组比较无明显差异(P=0.117)。两组术后TR均明显改善，差异无统计学意义(P>0.05)。传统手术组手术死亡发生率为9.5%(4/42)，微创手术组无死亡，两组间差异有统计学意义(P=0.035，表2)。传统手术组因术后心排出量低导致心源性休克、再次开胸手术后效果差死亡2例，因术中出血量多、之后出现弥漫性血管内凝血而死亡1例，因感染性休克、多脏器衰竭死亡1例。

2.4 两组手术前后RA、RV及LVEF比较 两组术后RA及RV均较术前明显改善(P<0.05，表3)，而LVEF术后较术前改变不明显(P>0.05)。两组间术前LVEF差异无统计学意义，而术后微创手术组LVEF明显高于传统手术组[(58.52±8.40)%vs.(63.51±9.14)%，P=0.009，表3]。

3 讨 论

既往认为TR进展缓慢，对生存影响不大，但是越来越多的研究表明，中重度TR可增加病死率，且重度三尖瓣反流患者1年病死率>25%[2,25-27]，因此TR仍需要特别重视。

对于继发于左心瓣膜疾病的TR，2017年欧洲心脏学会/欧洲胸心外科学会(ESC/EACTS)指南建议：严重TR应在左心瓣膜手术时修复三尖瓣(Ⅰ-C)；对于轻中度TR且瓣环明显扩张(瓣环直径>40 mm或瓣环面积>21 mm/m2)或存在右心衰竭病史的患者，也应考虑同时进行三尖瓣修复[28-29]。而对于左心瓣膜术后的重度单纯TR，指南推荐：左心瓣膜功能良好，但存在症状或右心室功能障碍进行性加重时，若无严重心脏功能障碍及严重肺血管疾病和(或)高血压，应推荐手术修复三尖瓣(Ⅱc-C)。张林等[30]建议左心瓣膜术后重度TR患者在不合并严重肺动脉高压的情况下，即使存在心功能不全、高胆红素血症以及腹腔积液等情况，仍需积极接受手术干预治疗，但不推荐对循环影响大的传统开胸手术及心脏停跳下手术。当然，由于重度单纯TR往往与持续性房颤及肺动脉高压相关，因此手术风险较高[31]。

本研究纳入左心瓣膜术后出现的重度TR患者，年龄(55.8±11.6)岁，其中微创手术组年龄较传统手术组偏大(P<0.05)，与Färber等[32]的研究结果相同，这可能是因为微创手术组手术创伤小、恢复快，因此年龄偏大者会优先选择微创手术。

本研究中，84.2%(80/95)的患者采用三尖瓣置换术修复三尖瓣，稍高于Färber等[32]报道的三尖瓣成形修复率(72.0%)，这是因为本组纳入的患者均为二次手术，为避免再次手术而直接行置换术，且部分患者因三尖瓣变形等原因无法行成形术或术中尝试成形术但效果不佳而改行置换术。曾文辉等[33]报道，56.0%的TR患者首次手术即行三尖瓣置换术。本研究中，纳入患者均为二次手术，年龄偏大，因此73.7%的患者选择生物瓣，且相关研究结果表明，三尖瓣置换术选择生物瓣效果更佳[3,34]。

表2 重度TR患者传统手术组与微创手术组手术数据及围术期并发症的比较Tab.2 Comparison of surgical data and perioperative complications between the traditional operation group and the minimally invasive operation group

本研究中微创手术组全部未阻断主动脉，在心脏不停跳下手术，而传统手术组中6例(14.3%)患者因手术难度大而改行主动脉阻断。微创手术组术后ICU住院时间较传统手术组明显缩短，这与微创手术创伤小、手术并发症少有关，而曾文辉等[33]报道右侧小切口三尖瓣置换术较传统手术ICU住院时间延长[(9.6±6.8) dvs.(5.2±3.6) d，P=0.033]，这与其微创手术组年龄明显偏大，同时术前右心衰竭比例高有关。微创手术组术中出血量明显较传统手术组少，与微创手术创伤小有关。微创手术组术后引流量、术后胸腔积液及伤口愈合不良发生率明显低于传统手术组，Färber等[32]也发现微创手术组围术期致命性的并发症明显减少，这是因为微创手术能够在小切口的同时提供明亮、清晰的视野及图像，达到与直视手术相同的重建效果，且由于创伤小，手术风险也明显降低[35]，另外，由于术中减少了粘连分离，减较了全身炎症反应，从而减少了对心脏功能的打击[34]，因此，可在重度单纯TR患者中推广。

表3 重度RT患者传统手术组与微创手术组右心直径及LVEF比较Tab.3 Comparison of right heart diameter and EF between the traditional operation group and the minimally invasive operation group

本研究手术死亡发生率为4.2%(4/95)，与Färber等[32]及Minol等[36]报道的死亡发生率(4.0%～6.9%)接近，但是明显低于既往报道的平均死亡率8.8%[12-14]。本研究中死亡均发生在传统手术组，死亡原因为心脏泵衰竭、出血量多及感染性休克。Färber等[32]研究出现再次行传统开胸手术(OR=9.76，95% CI 1.88～3.26，P=0.0095)、肝硬化(OR=9.88，95%CI 2.20～4.20，P=0.0047)、体重指数(OR=1.16，95% CI 1.02～0.35，P=0.0310)为单纯三尖瓣手术30 d死亡发生的独立预测因子。LaPar等[37]开创了预测三尖瓣手术死亡的模型，该模型对50家医院2050例单纯三尖瓣手术患者进行评估，利用COX风险比例模型得出相关危险因素(表4)，并且计算出临床风险评分，风险值的范围为0～10，随着风险值升高，手术死亡发生率逐渐增高，最高可达34%。

本研究还发现，两组术后RA、RV明显改善，LVEF术后未见明显改善，但术后微创手术组LVEF明显高于传统手术组[(63.51±9.14)%vs.(58.52±8.40)%，P=0.009]，这表明两种手术方式对于右心室结构改善的效果相似，且微创手术更能够改善左心室收缩功能。

本研究尚有一些不足之处：①样本量相对偏小；②术后失访量大，未对比两组的中远期手术效果；③无法统计手术当时三尖瓣环直径、反流口面积等相关因素；④为单中心研究，因手术死亡病例少而无法研究手术死亡危险因素。

表4 单纯三尖瓣手术死亡风险预测模型[36]Tab.4 Mortality risk prediction model of isolated tricuspid valve surgery[36]

本研究结果显示，在心脏不停跳、无主动脉阻断的情况下，微创处理左心瓣膜术后重度单纯性TR的手术效果不劣于传统开胸手术，且围术期并发症少，术中出血量少，ICU住院时间短，死亡发生率低，可应用于临床左心瓣膜术后重度TR的治疗。