新型冠状病毒肺炎早期胸部高分辨率CT表现

娄江华，付芳芳，白 岩，王梅云

(河南省人民医院，郑州大学人民医院影像科，河南 郑州 450003)

自2019年12月以来，湖北省武汉市陆续出现不明原因肺炎病例并迅速蔓延，2020年1月7日，于实验室经基因组测序检出一种新型冠状病毒，2020年1月11日WHO将其命名为“2019-nCoV”[1]。新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-2019)传染性强，严重危害人民健康和生命。本研究回顾性分析31例COVID-2019患者的早期胸部高分辨率CT(high resolution CT， HRCT)表现，以期提高临床医师对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月23日—2020年2月3日于河南省人民医院就诊的31例COVID-2019患者，均符合WHO及国家卫生健康委员会诊断标准[1-2]，男17例，女14例，年龄17～82岁，平均(47.3±15.9)岁，均有疫区或传染病接触病史。纳入标准：①实时荧光RT-PCR检测2019-nCoV核酸阳性；②出现临床症状7天内接受胸部HRCT检查,且发现肺炎改变。排除标准：出现临床症状7天内胸部HRCT未见异常。

1.2 仪器与方法 采用联影uCT780 80排多层螺旋CT，嘱患者仰卧，吸气后屏气扫描。管电压120 kV，管电流150 mAs，层厚5 mm，层间隔5 mm；HRCT重建层厚1 mm，纵隔窗窗宽400 HU，窗位40 HU，肺窗窗宽1 500 HU，窗位-600 HU。检查过程中相关医务人员按要求进行必要防护[3]。

1.3 图像分析 由1名影像学副主任医师、1名主治医师共同阅片，观察胸部病变的数量、密度、形态、位置、分布、边界情况、有无细支气管充气征、小叶内间隔增厚、小叶间隔增厚、小叶中心结节、病变内血管改变以及钙化、空洞，胸腔积液及纵隔和肺门淋巴结情况，意见不一致时经讨论决定。肺部磨玻璃密度病灶(ground-glass opacity, GGO)表现为肺密度轻度增高，但未掩盖肺血管和支气管，一般于肺窗图像显示，且在纵隔窗的图像小于肺窗的图像。混合性实变表现为密度不均匀增高，其内未见肺纹理，纵隔窗图像呈散在实变影。

2 结果

2.1 临床表现 31例COVID-2019患者主要临床表现为发热、咽部不适或胸闷。26例(26/31，83.87%)发热，其中18例低热(37.3～38.0℃)、8例中热(38.1～39.0℃)，5例无发热。17例(17/31，54.84%)咳嗽，主要为干咳。入院时血常规检查结果29例白细胞正常，2例白细胞减低；18例淋巴细胞减低，13例正常；13例C反应蛋白(C reactive protein, CRP)升高，18例正常。

2.2 胸部HRCT表现 3例首次胸部HRCT未见异常，4天后复查胸部HRCT出现异常表现(图1)。18例(18/31，58.06%)见3处以上病灶，5例(5/31，16.13%)见3处病灶，7例(7/31，22.58%)见2处病灶，1例(1/31，3.23%)为单发病灶。31例中，24例(24/31，77.42%)病灶累及2个及以上肺叶，7例(7/31，22.58%)病灶累及单个肺叶；25例(25/31，80.65%)病变分布于外周(图2)，6例(6/31，19.35%)病灶呈多发分布于外周及中央区；22例(22/31，70.97%)病变表现为多发GGO，9例(9/31，29.03%)为GGO伴混合性实变病灶(图1)。所有病变(100%)边界均不清，其中26例病灶(26/31，83.87%)呈不规则斑片状，5例(5/31，16.13%)呈不规则斑片状及局部球形表现(图3、4)。26例(26/31，83.87%)见细支气管充气征(图3、4)，29例(29/31，93.55%)病变内血管增粗(图4、5)，24例(24/31，77.42%)小叶内间隔增厚，6例(6/31，19.35%)小叶间隔增厚，2例(2/31，6.45%)伴小叶中心结节，1例出现少量胸腔积液。31例均未见空洞、钙化及淋巴结肿大。

3 讨论

COVID-2019传染性强，早期诊断和及时隔离是防止疾病蔓延的关键。早期诊断COVID-2019主要根据流行病史、临床表现、实验室检查和影像学检查，而确诊需要依靠2019-CoV核酸检查或病毒基因测序[2]。胸部HRCT可辅助快速初步诊断COVID-2019，对临床诊断COVID-2019具有重要作用。

3.1 COVID-2019临床表现 早期症状主要为中低度发热，其次是咳嗽，多为干咳。本组多为成年人，均有疫区或传染病接触病史，临床表现与文献[4-5]报道相似。本组发热病例占83.87%，与报道[4]提示发热占比83%相符。本组多数患者实验室检查结果血白细胞总数正常(93.55%)，淋巴细胞减低或正常。

3.2 COVID-2019胸部HRCT表现 相比普通CT，HRCT分辨率更高，可更清晰地显示肺部病变特征。本组病例于出现临床症状1～7天内(中位时间为3天)胸部HRCT发现肺炎改变，其中3例出现临床症状当天第1次HRCT未见明显异常， 4天后复查HRCT呈肺炎改变。对于影像学检查呈阴性表现患者，临床工作中需提高警惕，做好必要的隔离和防护，确诊后3～5天复查胸部CT[6]。

COVID-2019早期HRCT特点：①病变多发，本组23例(74.22%)出现3处及以上病变，24例(77.42%)累及2个以上肺叶，且均为双肺受累，7例(22.58%)累及单肺叶，与文献[4]报道75%的COVID-2019患者CT显示双肺炎症改变、25%病例呈单肺改变基本一致；②病变以多发GGO为主，本组22例(70.96%)见多发GGO，9例(29.03%)GGO合并混合性实变，提示炎性渗出充填局部肺泡腔，与前期报道[7]相符。GGO是肺间质或肺泡早期损害表现，提示肺气腔含气量减少或间质性病变；③病变多分布于肺部外周，边界欠清，本组80.65%病例病变主要分布于肺部外周带，边缘模糊，部分位于胸膜下，仅少数合并中央分布(19.35%)，主要位于肺野中带，未累及肺门。病变形态主要为不规则斑片状。分析COVID-2019早期HRCT表现特点有助于鉴别诊断[8-10]。

图1 患者女，51岁，COVID-2019，胸部HRCT A.首次CT未见明显异常； B.4天后复查，右肺上叶后段胸膜下不规则斑片影，呈混合性实变，小叶内间隔增厚 图2 患者女，34岁，COVID-2019，胸部HRCT 双下肺多发GGO，分布于外周带，边界不清，部分病变位于胸膜下 图3 患者女，57岁，COVID-2019，胸部HRCT 左下肺不规则GGO，小叶内间隔增厚，局部可见细支气管充气征 图4 患者男，53岁，COVID-2019，胸部HRCT 双下肺GGO，形态不规则，小叶内间隔增厚，细支气管充气征，病变内血管影增粗 图5 患者女，45岁，COVID-2019，胸部HRCT 右肺上叶外周带GGO，其内可见增粗血管影

COVID-2019早期间质性改变特征：①支气管充气征，为细支气管扩张表现，本组26例(83.87%)可见；②病灶内小血管增粗，可能为炎症导致血管扩张，本组29例(93.55%)可见；③小叶内间隔增厚，提示肺泡间隔、小叶肺动脉和细支气管周围结缔组织增生，本组24例(77.42%)可见；④小叶间隔增厚，提示COVID-2019早期病变多局限于小叶内，较少引起小叶间隔增厚，本组6例(19.35%)可见。分析COVID-2019早期间质性改变的特点，有助于与间质性肺炎等相关疾病的鉴别诊断。

3.3 鉴别诊断 COVID-2019需与以下疾病进行鉴别诊断。①严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)：胸部CT多表现为外周多发GGO，多呈球形改变[11]，与COVID-2019表现类似，确诊需靠病原学检查；②支原体肺炎：主要表现为中心分布的磨玻璃改变及实变，易发生实变，沿肺叶段分布，呈扇形改变，常出现中心小叶结节及树芽征改变；而COVID-2019病变多于外周分布，呈不规则斑片状，极少出现中心小叶结节；③甲型H1N1流感病毒肺炎：多分布于两肺下叶，表现为多发GGPO及实变影，可见小叶中心结节；而COVID-2019为多肺叶弥漫性受累，极少数伴小叶中心结节，结合病史等临床资料有助于鉴别[12]；④腺病毒肺炎：儿童多见，病灶向心性分布，易实变[13]；COVID-2019多为肺外周弥漫性分布GGO，本组病例中年龄最小为17岁，有报道称小儿少见，但人群普遍易感[4,6-7]；⑤细菌性肺炎：白细胞多增高，CT多表现为肺段或肺叶实变，密度均匀；COVID-2019则多表现为多发GGO，不按肺叶段分布，早期较少出现实变，且多为密度不均的低密度实变；⑥过敏性肺炎：有致敏原接触史，嗜酸性粒细胞增高，CT表现变化快，呈游走性，病灶以中叶分布为主，可见中央小叶结节；而COVID-2019多表现为双肺外周多发病灶，极少出现中央小叶结节；⑦肺水肿：表现为多发GGO、实变影及小叶间隔光滑增厚，病灶于肺部自前向后、从上至下分布逐渐增多，常伴胸腔积液；COVID-2019病灶多为弥漫性外周分布，极少出现胸腔积液。

综上所述，COVID-2019早期胸部HRCT表现具有一定特征性，结合临床病史有利于早期诊断和鉴别诊断。本研究的局限性为样本量较少，无病变过程及相应病理结果，有待进一步完善。