卡托普利肾动态显像诊断肾血管性高血压及血浆肾素的影响

阮谢妹，段莉莉，武新宇，王 鹏，徐俊玲，高永举

(郑州大学人民医院 河南省人民医院核医学科，河南 郑州 450003)

肾血管性高血压(renovascular hypertension， RVH) 约占继发性高血压的5%，发病机制为肾动脉狭窄肾血流减低，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)，血浆肾素活性(plasma renin activity， PRA)增高，血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ， AngⅡ)升高，小动脉收缩而致高血压[1]。血管紧张素使醛固酮(aldosterone， ALD)分泌增多，引起水钠潴留血容量增加，加重高血压。增多的AngⅡ使出球小动脉收缩，滤过压升高，以维持肾小球滤过率(glomerular filtration rate， GFR)，导致基础肾动态显像诊断RVH的灵敏度降低。在基础显像后应用卡托普利，可阻断血管紧张素Ⅰ向 AngⅡ转换，降低AngⅡ的代偿作用，故卡托普利肾动态显像(Captopril renal scintigraphy， CRS)可提高RVH检出率。本研究分析RVH患者激素水平与CRS诊断RVH效能的关系，探讨血浆PRA对CRS的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年2月—2019年3月35例郑州大学人民医院临床诊断RVH患者，男16例，女19例，年龄13～87岁，平均(48.7±17.9)岁；平均血压(185.76±23.14)/(108.10±23.85)mmHg；均先接受卧、立位外周血浆PRA、AngⅡ、ALD 检测，随后依次接受非对比增强MRA(non-contrast enhanced MRA， NCE-MRA)、基础及CRS，其中19例接受数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)。

入组标准[2-3]为符合以下至少2项，且DSA或NCE-MRA肾动脉狭窄≥70%：①突发或恶化的高血压，年龄≤30岁或≥55岁；②腹部闻及血管杂音；③服用3种或以上抗高血压药；④应用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor， ACEI)/血管紧张素受体阻滞药(angiotensin receptor blockers， ARB)类药物后，血肌酐升高≥30%；⑤伴动脉粥样硬化病变；⑥反复发作的肺水肿。排除标准：原发性高血压及其他原因引起的继发性高血压，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等；水化不足，检查过程中血压变化大及长期服用钙离子拮抗剂(如络活喜、硝苯地平)等。

介入治疗后，与基础比较，符合下列1项为CRS阳性：①GFR下降≥10%；②峰时延迟≥2 min；③20 min皮质滞留增加≥10%；④肾功能无明显变化，但一侧基础显像异常(两侧肾脏相对摄取比<30%，高峰时间≤2 min，肾影缩小)[4-5]。由2位以上高年资核医学医师分别读片，经讨论达成共识。

1.2 血浆PRA、AngⅡ及ALD检测 采血前停用β受体阻断剂、利尿剂等影响体内RAAS药物至少2周。分别于立、卧位经肘静脉采血2～5 ml(立位为持续站立活动≥2 h；卧位为平躺过夜无起身或静卧≥2 h)[6]，以化学发光免疫分析法进行检测。

1.3 仪器与方法 检查前停用ACEI/ARB类药物至少48 h，显像前1 h饮水500 ml水化，上机前排空膀胱。采用GE Discovery NM/CT 670型SPECT/CT仪，行仰卧后位显像，视野包括双肾及膀胱。显像剂为99Tcm-二乙三胺五醋酸(DTPA)，剂量3.70 MBq/kg体质量，检测满针注射器放射性计数后，经肘静脉“弹丸式”注射并启动采集。以每帧2 s采集30帧肾血流灌注相图像，每帧1 min采集20帧动态功能相图像。采集结束后检测空针注射器放射性。应用ROI技术勾画双肾轮廓及本底，生成肾图曲线及GFR等参数。次日予患者口服卡托普利50 mg 1 h后行肾动态显像，方法同前，期间监测血压及心率，血压变化较大时及时处理。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0及Medcalc统计分析软件。连续非正态定量资料用中位数(上下四分位数)表示。应用Mann-WhitneyU秩和检验比较组间血浆激素水平。行ROC曲线分析，得出立位血浆PRA最低阈值，即CRS诊断RVH效能最高的界值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

阳性组24例，阴性组11例，CRS诊断RVH的灵敏度68.57%(24/35)。

2.1 组间PRA、AngⅡ及ALD比较 阳性组立位PRA明显高于阴性组(Z=3.11，P<0.001)；卧位PRA差异无统计学意义(Z=1.92，P=0.07)。2组立、卧位AngⅡ和ALD差异均无统计学意义(表1)。

2.2 诊断效能 以立位PRA绘制ROC曲线(图1)，CRS阳性即约登指数最大时(0.65)AUC为0.84，临界值为2.47 ng/(ml·h)，CRS诊断RVH的灵敏度为83.33%，特异度为81.82%(图2)。

3 讨论

RVH有治愈可能，早期诊断肾动脉狭窄及肾功能状态，可在一定程度上逆转和阻止疾病进展，对改善预后极为重要。DSA是诊断肾动脉狭窄的金标准，但为有创性检查，存在对比剂肾病风险[7]，且与超声、CTA、MRA类似，均仅能从形态学上显示狭窄的解剖结构。CRS无创、可重复，且无肾脏损害，可通过功能显像反映肾动脉狭窄是否引起血流动力学改变，同时评价肾功能和分肾功能等[8]，更能评估RVH患者能否自再血管化治疗中获益[1]，但诸多影响因素导致其诊断效能降低。本研究中CRS诊断RVH的灵敏度仅为68.57%，与既往文献[4]报道的71%～92%接近，低于CTA和MRA[7]。

图1 血浆立位PRA预测RVH患者CRS阳性的ROC曲线

CRS为功能性检查，受诸多因素影响，研究[9]显示通过体外补充刺激血浆PRA可提高CRS诊断的准确率，提示血浆PRA、AngⅡ和ALD水平可能影响CRS。人体回心血量与体位相关，立位时回心血量减少，激发RAAS系统，使血浆PRA、AngⅡ及ALD较卧位时升高[6]。本研究显示所有患者立位PRA、AngⅡ及ALD水平均较卧位有不同程度升高，原因可能为立位时回心血量减少，肾灌注进一步减低，加重患侧肾缺血症状，进一步激活RAAS系统，使激素水平升高。分别对比分析CRS阳性组和阴性组立、卧位PRA、AngⅡ及ALD水平，发现CRS阳性组立位PRA升高程度明显高于阴性组，而阳性组卧位PRA及立、卧位AngⅡ和ALD与阴性组差异无统计学意义，可能与选取样本抑或AngⅡ和ALD较集中于患侧肾血管局部有关[10]，也在一定程度上提示血浆肾素升高可作为辅助诊断RVH的指标，与张奇等[11]的研究结果相佐证；据此推测，立位PRA水平高的RVH患者CRS阳性的可能性更大。本研究中立位PRA的AUC为0.84，提示立位PRA与CRS关系显著，且立位PRA>2.47 ng/(ml·h)时，CRS诊断RVH阳性的灵敏度为83.33%，特异度为81.82%，表明立位PRA是影响CRS诊断RVH敏感性的指标，分析CRS时需考虑PRA的影响。DAIDOJI等研究[12]表明，PRA亦可作为评估血流重建术后RVH患者预后的指标。

表1 2组PRA、AngⅡ及ALD水平比较[M(P25，P75),n=35]

注：*：括号内为参考值范围

图2 患者女，55岁，肾血管性高血压1月余，最高血压210/115 mmHg，立、卧位PRA分别为10.00 ng/(ml·h)和18.40 ng/(ml·h) A.DSA示左肾动脉狭窄约90%(箭示狭窄)； B.基础肾动态显像左肾GFR=30.77 ml/min，右肾GFR=48.35 ml/min； C.卡托普利介入后左肾GFR=16.91 ml/min，较基础降低45.10%，半排时间延长约27%，考虑RVH可能，右肾GFR=54.65 ml/min

熟悉影响CRS诊断敏感性的因素，综合分析结果能提高诊断效能。研究[13]显示PRA处于正常低值水平时，会降低对卡托普利的敏感性，且部分RVH患者不受肾素介导。本研究纳入的35例RVH患者中，CRS阳性24例，阴性11例，导致CRS假阴性可能与低肾素水平及不受肾素介导有关，但本研究未检测肾静脉血PRA，无法排除是否存在非肾素介导的RVH，为局限性所在。本研究1例立位PRA异常[立位PRA为18.80 ng/(ml·h)]，但CRS结果为阴性，MRA示狭窄侧多发分支血管供血，可能起到代偿作用，还可能与该侧肾功能损伤有关[14]。阳性组24例中15例立位PRA水平明显升高，9例立位PRA虽较卧位时升高，但未超出正常水平，可能与长期高血压引起的水钠潴留、肾功能及药物干扰等因素有关[13]。另外，双侧肾动脉狭窄也使患者对卡托普利的灵敏度降低，本研究中8例双侧肾动脉狭窄，其中 6例CRS诊断为阳性，仅2例为阴性，但因样本数据量过小，难以进行统计分析，后续将积累病例，进一步对比分析CRS对于单侧和双侧肾动脉狭窄RVH患者的诊断价值。

综上所述，联合血浆PRA测定可提高CRS在RVH诊疗中的应用价值。