MRA 对脑动静脉畸形的诊断分析

黄展坤，刁峰明，刘镇宇

（河源市中医院放射科 广东 河源 517000）

脑动静脉畸形（arteriovenous malformation, AVM）是最常见脑部血管先天发育畸形，脑动静脉畸形发生的病理机制目前尚没有定论，当前认为是先天脑血管的异常发育可能性大，从而导致动静脉畸形，其发生率约占脑血管畸形的90%[1]。脑动静脉畸形发病后易引发颅内反复的出血及蛛网膜下腔出血，尤其是反复的颅内出血或者脑梗死对病人的健康及生命安全构成严重威胁。因而，如何有效地迅速地对脑动静脉畸形进行诊断，减少其并发症及死亡率已成为临床研究的热点课题之一。磁共振血管造影（Magnetic Resonance Angiography，MRA）是近年来临床应用较多的诊断脑动静脉畸形的方法，该检查方法具有可靠性强，准确性高，扫描迅速、安全性高、无创等特点[2]，是目前筛查本脑动静脉畸形最好的方法。本研究对本院2016年6月—2019年10月期间收治的26例脑动静脉畸形病例进行回顾性分析，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本院2016年6月—2019年10月收治的26例脑动静脉畸形病人，所有病例均经DSA 检查确诊，并且都进行了MRA 检查。对26例脑动静脉畸形病人的临床资料进行回顾性分析，其中男19例，女7例，年龄5～75 岁，平均（45.27±3.83）岁；所有患者都是首次发病，并且经询问所有患者均不存在其他疾病及既往病史干扰。

1.2 临床表现

26例病人主要的临床表现为：头昏20例，头痛23例，癫痫11例，视物模糊15例，复视11例，眼睑下垂8例，突发意识丧失8例，病程3～14h，平均病程（7.42±1.03）h。

1.3 方法

26例脑动静脉畸形患者均行MRI 及MRA 检查，并经过颅脑DSA 与颅脑CT 确诊为脑动静脉畸形。MRA 检查采用头线圈，T1WI 序列：TR350ms/TE15ms，T2WI 序列：TR4300ms/TE120ms，FLAIR 序列：TR8500ms/TE119ms；矩阵大小为160×256，激励2 次，视野24cm。MRA 检查采用3D-TOP 成像的方法，以横断位作为原始层采集，层厚为1.2mm，没有间隔，共采集80 层，厚度一共为80～120mm；翻转角为30 度，TR/TE 为37m/7.1ms，采用的编码速度为20～40cm，矩阵大小为128×224，FOV 为16cm，激励次数为2 次。MIP 法重建首先完成轴位、冠、矢状位的成像，然后根据实际情况再沿左右轴、前后轴和上下轴旋转分别成像，检查过程中给予病人常规护理。所得所有影像资料经处理后分别由1 名有经验的影像科主治医师及1 名影像科副主任医师在不知道结果的情况下对图片进行评价：是否存在脑动静脉畸形，找出畸形血管团和它的供血动脉，以及引流静脉，并测量瘤灶大小，确定血动脉、引流静脉的支数，判定邻近脑组织是否为重要的脑功能区。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 MRA 与DSA 在诊断脑动静脉畸形上的评估

MRA 与DSA 诊断病灶大小、静脉支数上，结果比较有差异（P＜0.05），MRA 与DSA 在诊断动脉支数上结果比较无差异（P＞0.05），见表1。

表1 MRA 与DSA 在诊断AVM 上的评估

2.2 畸形血管巢的MRA 表现

26例脑动静脉畸形血管巢位置处于颞叶者8例，顶叶者7例，额叶者4例、枕叶者6例和小脑半球者1例；MRA 下血管巢为迂曲、分支增多缠绕的血管团，呈不规则状或球状，表现为多样化，并可见明显增粗的供血动脉及引流静脉（图1～图4）。

3 讨论

脑动静脉畸形（arteriovenous malformation, AVM）又称之为脑血管瘤，或者叫血管性错构瘤，是最常见的脑血管先天性发育异常疾病,脑动静脉畸形是在胚胎发育第3、4周时,动静脉之间直接异常交通而形成的先天性疾病，也有可能是血管丛发育成动脉和静脉的时期，存在直线短路使供血动脉大血流流入静脉从而导致静脉扩张扭曲。脑动静脉畸形好发年龄是20～39年，本组病例发病年龄平均（45.27±3.83）岁，略有出入，可能是因为病例数较少，或者是区域差异所致。脑动静脉畸形最常见的临床特征症状是反复的颅内出血、癫痈、长期的头痛和进展性的神经障碍等，而颅内出血是脑动静脉畸形最常见也是最严重的并发症[1]。在临床上脑动静脉畸形者确诊年龄一般相对偏小，而且一旦发病容易造成脑出血和脑梗死[2]。脑动静脉畸形的分级多采用Spetzler-Martin 分级法分级，但是这个分级法没有包括所有影响手术选择和预后的因素，所以又加入了Lawton-Young 分级法作为补充，把这些因素考虑了进去，更加有利于对治疗方案的选择。在影像学诊断中，CT 增强扫描可见病变及其周围扭曲扩张的血管影。脑动静脉畸形在未破裂时CT 平扫表现为一局灶性高,病变形态不规则、蜂窝状或结节状,边缘不清,病变周围可出现脑梗死[3]。增强后脑动静脉畸形呈不规则团块状、蜂窝状,其周围可见供血动脉和引流静脉。MRI 检查中，脑动静脉畸形的血管结构T1WI 和T2WI 均呈低或无信号黑色流空影,脑动静脉畸形的畸形血管团在MRI 的T1WI 和T2WI 序列上都表现为杂乱无序的低信号蜂窝样改变，当脑动静脉畸形同时伴有血栓的时侯,血管会出现点、条状高信号影。当脑动静脉畸形急性出血时，在T1WI 和T2WI序列上呈团块样的高信号[4]。脑动静脉畸形一般没有明确的占位效应，但当有静脉中血栓形成时，病灶周围会出现水肿，又或者是充盈的引流静脉以周围的脑实质或者脑脊液通路时会产生占位效应。

目前DSA 是目前诊断脑动脉畸形的金指标，但由于DSA 检查具有创伤性，而且易诱发脑出血、脑血管痉挛等并发症，是一项较大风险的检查，对医技人员技术要求也很高，所以目前临床医生逐渐开始采用MSCTA、MRA等检查方法替代DSA 检查作为脑动静脉畸形的主要筛查手段。

MRA 即MR 血管造影，MRA 技术目前主要有两种检查方法，包括：时间飞越法、对比增强法。经过上述两个方法的信号采集获得患者的原始图像，运用MIP（最大密度投影）、MPR（多平面重建）、SSD（表面遮盖显示）等多种重建方法进行图像重建，从而获得成像范围完整的血管影像。同时，MRA 具有微创伤、无需对比剂、成像速度快、能够进行多种图像重建方法对原史图像进行重建和任一角度旋转。汪五全等[5]采用MRA 对21例脑动静脉畸形病人进行诊断，结果发现，MRA 诊断大、中型脑脑动静脉畸形与DSA 基本相符。范影等[6]报道显示，在脑动脉畸形诊断中，应用MRA 对脑动静脉畸形的诊断及指导临床治疗有十分重要的价值。但MRA 对于定位较为困难，同时应结合MRI 轴位、矢状位及冠状位对畸形血管团及供血动脉、引流静脉进行定位。

本研究结果显示MRA 与DSA 诊断病灶大小、静脉支数上，结果比较有差异（P＜0.05），MRA 与DSA 在诊断动脉支数上结果比较无差异（P＞0.05）。我们考虑可能与脑动静脉畸形的静脉血管较小，所以对畸形血管团的显影不够充分有关，此外还可能与动脉的数目与病灶分布有关系。有学者建议采取慢血流敏感的低Venc 的3D-PC 法MRA在显示畸形血管团和静脉上有较好效果。

通过本研究笔者认为采用MRA 对脑动静脉畸形病人诊断具有以下优势：（1）扫描成像迅速，具有应用独特的图像重建软件，可在短时间内完成后图像处理，更有利于治疗方案的确定。（2）可以显示脑动脉畸形病变的全貌，包括畸形血管团的大小，输入动脉的来源、支数，引流静脉的流向及支数等。综合上述，MRA 可能清楚的显示脑动静脉畸形的供血动脉、畸形血管巢和引流静脉，为临床治疗方案的制定提供可靠的依据，是目前最好的筛查脑动静脉畸形的检查方法，MRA 对小的脑动静脉畸形的显示还是较MRA 和CTA 有一定的差距，这点有赖于MR 新技术、新序列的开发和应用来解决。