巴曲酶在射击训练相关爆震性聋治疗中的疗效研究

高陈恺，马超武，周 宇

0 引 言

随着我国军事训练和演习任务的不断增多，相关的训练伤时常发生。其中射击训练导致的爆震性聋(explosive deafness, ED)是常见病之一，可导致患者听力受损甚至全聋，同时伴耳闷、耳鸣、头痛等症状[1]。激素、营养神经、改善循环等药物可改善ED预后。近来研究表明，溶栓剂如巴曲酶、纤溶酶等因其药物特性，对本病有一定的治疗效果，但尚无明确结论。本研究观察了巴曲酶用于射击训练相关ED治疗的效果，为该病的治疗提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年7月至2018年10月我院确诊的71例部队ED患者资料，均为射击训练所致。所有患者均行纯音听阈测定，按GBZ49-2014《职业性噪声聋的诊断》明确诊断标准，将听力损伤分为三级：轻度(26～40 dB)、中度(4l～55 dB)、重度(>56 dB)。全面查体，行耳内窥镜、声导抗、听性脑干反应、内听道CT或MRI等检查。纳入标准：①明确射击爆震史；②伤后出现听力下降及相关症状；③听力学检查结果阳性；④所有患者均签署知情同意书。排除标准：①无明确病因者；②既往鼓膜穿孔、慢性炎症、中枢神经系统及其他听力损失疾病；③发病超过14 d未治疗者(因治疗时间窗过长疗效明显下降)；④有相关药物过敏史及禁忌证。按是否行巴曲酶治疗将患者分为巴曲酶组38例，对照组33例。2组患者性别、年龄、病程、相关症状等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者听力损伤分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法对照组予常规治疗方案：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg+等渗盐水100 mL 静滴 1次/d(3 d后减量为40 mg)；丹参川芎嗪10 mL+5%葡萄糖注射液250 mL 静滴 1次/d；鼠神经生长因子18 μg 肌注 1/d；腺苷钴胺0.5 mg 肌注 1次/d。巴曲酶组在对照组基础上予巴曲酶注射液(5 BU/支)，首次10 BU+等渗盐水250 mL，缓慢静滴，隔日减量为5 BU，1/隔日。2组疗程均为7～14 d。如有耳部急性炎症则予口服抗生素；保持外耳道干燥清洁，忌冲洗滴耳；监测凝血功能，密切观察病情变化及不良反应情况；出院后随访3个月或以上。

表1 入组患者一般资料比较

组别n男/女(n)年龄(岁)病程(d)耳鸣(n)耳闷(n)头痛(n)听力损伤分级(n)轻度中度重度对照组3330/321.2±10.77.3±3.623221511148巴曲酶组3831/423.1±9.56.6±2.926211812179

1.3观察指标①听力疗效判定[2]：痊愈，听力恢复至正常，或达患病前水平；显效：听力平均提高>30 dB；有效：听力平均提高15～30 dB；无效：听力平均提高<15 dB。听力总有效率=(痊愈+显效+有效)/总数×100%。②症状：耳鸣疗效判定[2]：程度分为7级，0级-无耳鸣；1级-偶感耳鸣；2级-持续耳鸣；3级-在嘈杂环境中仍感持续耳鸣；4级-持续耳鸣伴睡眠障碍；5级-重度耳鸣导致无法正常工作；6级-极重度耳鸣，产生自杀倾向。痊愈：耳鸣完全消失；显效：耳鸣改善2级以上；有效：耳鸣改善1级；无效：耳鸣程度无改善。有效率=(痊愈+显效+有效)/ 总数×100%。耳闷和头痛疗效判定[3]：根据症状问卷及视觉模拟量表(VAS)评估，VAS计0～10分，0为症状完全消失，10为治疗前后无变化，患者根据治疗后主观感受在0～10之间选择分数。痊愈：症状消失，VAS得分0；有效：症状好转，VAS得分5以下，无加重或复发；无效：无变化，VAS得分5以上。有效率=痊愈+有效/总数×100%。③不良反应：统计治疗过程中发生的药物不良反应情况。

1.4统计学分析所有结果数据均用SPSS 19.0统计软件包进行χ2检验，以频数和率表示，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 听力有效率分级比较巴曲酶组听力总有效率(84.2%)高于对照组(60.6%)，差异有统计学意义(P<0.05)。2组进一步分级比较，中度损伤患者巴曲酶组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组轻度和重度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 入组患者听力有效率分级比较[n(%)]

组别n听力有效率轻度中度重度总有效率对照组338(24.2)8(24.2)4(12.2)20(60.6)巴曲酶组3811(28.9)15(39.5)6(15.8)32(84.2)P值0.2310.0490.4860.025

2.2耳鸣耳闷头痛有效率比较巴曲酶组患者耳鸣治疗有效率(80.8%)高于对照组(52.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)；巴曲酶组患者耳闷、头痛的治疗有效率[12(57.1%)、11(61.1%)]与对照组[15(71.2%)、10(66.7%)]比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3不良反应治疗期间巴曲酶组1例注射部位轻度瘀斑；对照组未出现明显不良反应。所有患者随访3个月或以上，未出现症状加重或复发。

3 讨 论

射击训练引起的ED临床表现主要为听力下降，通常在伤后即刻到达损失高峰，也有听力完全丧失，后逐渐恢复，损失主要高频范围[4]。本研究患者听力下降主要集中在4～6 kHz，部分听力曲线在6 kHz处出现V型凹陷。同时伴耳鸣、耳闷、头痛、眩晕等相关症状。其中耳鸣最为常见，通常与耳聋同侧，呈持续性高调音。耳闷、头痛、眩晕等表现取决于受伤程度及个体差异。根据听力恢复情况分为暂时性阈移和永久性阈移。如未及时有效治疗，听力损失可形成永久性阈移[5]，引发焦虑、失眠、抑郁等身心损害，严重影响患病官兵的工作训练及生活质量[6]。

近年来溶栓剂被认为是有效药物而逐步应用于临床，但相关研究仍较缺乏。本研究所用巴曲酶是蛇毒毒液提取精制的丝氨酸蛋白酶单成分制剂，可分解纤维蛋白原，促进组织型酶原激活物(t-PA)的释放，增强纤溶系统活性，降低血黏稠度，降低外周血管阻力，溶解内耳微小血栓，增加灌注量，改善内耳缺氧缺血状态，减轻水肿，保护血管内皮细胞，从而修复内耳损伤，并有一定的去自由基和神经保护作用[7]。巴曲酶对血小板计数，出血时间、凝血酶原时间无明显影响，减少了危险因素。使用时需注意：有出血迹象、肝肾功能明显异常者禁用，月经期缓用，凝血功能异常、纤维蛋白原<1 g/L者停用，药物过敏者禁用。其不良反应主要有：皮肤及黏膜发生出血，头晕、头痛、转氨酶升高，过敏反应等。本研究治疗过程中仅1例注射部位瘀斑，无过敏病例，未发生终止治疗的不良反应，可见巴曲酶相对安全。

本研究对71例部队ED患者进行了随机对照研究。结果分析，听力有效率比较，巴曲酶组(84.2%)高于对照组(60.6%)，可见巴曲酶对提高听力具有良好效果。其中巴曲酶对中度损伤患者效果明显(P<0.05)，而轻度和重度差异无统计学意义(P>0.05)。轻度患者听力损伤轻，常规治疗效果亦较理想，虽巴曲酶组有效率略高，但2组比较差异无统计学意义；重度患者考虑病例数较少，单独统计结果误差大，无法得出明确结论。症状有效率方面，耳鸣症状巴曲酶组(80.8%)高于对照组(52.2%)，可见巴曲酶能有效减轻爆震引起的耳鸣。耳闷及头痛症状2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。分析可能原因，耳闷主要为中耳损伤所致，如鼓膜穿孔、鼓室积血、听骨链脱位等，巴曲酶主要作用是降解纤维蛋白原，改善微循环，抗血栓，减轻神经变性等，因此无直接作用。而头痛可由多损伤因素引起，且本研究头痛样本数较少，无法得出明确结果。

综上所述，治疗射击训练相关ED时，在常规方案基础上加用巴曲酶，能有效提高听力，减轻耳鸣，改善预后，值得临床应用。进一步研究应扩大样本量，尤其重度病例数，明确其合理疗程、用法用量等。