原发性高血压患者动态脉压指数与早期肾损伤指标的关系

卓兴峰，翁志强，彭永平，刘正钊，钟 勇

0 引 言

原发性高血压病是临床常见病,长期高血压可导致心脏、血管、肾等结构和功能损伤。其中肾损害是高血压临床常见的靶器官损害，临床约有>40%的高血压患者在中、晚期可并发高血压肾病[1]。在肾结构与功能轻度受损的早期，其症状难以识别，肾功能常规检测识别不灵敏。动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)能够良好地反映血压的真实水平和动态变化规律，其对靶器官的损害预测优于偶侧血压[2]。脉压增大与高血压肾病的进展密切相关，研究发现脉压差是评价微小动脉硬化更为有效的指标，但脉压的变化受多种因素影响，有一定的局限性。近些年研究表明脉压指数(pulse pressure index，PPI)能更好地反应血管硬化程度[3]。但目前PPI与高血压引起早期肾损害的关系研究较少。本研究探讨原发性高血压患者动态脉压指数与早期肾功能损害相关指标的联系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2019年3月东部战区总医院心内科收治的原发性高血压患者175例。其中男91例，女84例。患者均符合《中国高血压防治指南(2010年修订版)》[4]中的原发性高血压病的诊断标准。患者行为及意识正常，无精神疾患，依从性好。排除标准：继发性高血压、自身免疫系统疾病、内分泌代谢疾病、重度贫血、重度心脏疾病、脑血管病、外周血管疾病、中重度肝肾功能不全等。本研究经医院伦理委员会批准(批准号：2017NZKI-012-03)，患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 临床资料收集患者入院后收集病史，记录患者年龄、性别、病史、吸烟/饮酒史、BMI。

1.2.2ABPM患者入院当日即采用监测血压，袖带缚于受试者左上臂，检测24 h动态血压，日间(06：00-22：00)每20 min和夜间(22：00-次日06：00)每 30 min间断自动充气测压1次，测试的有效血压读数应达到监测次数的 80% 以上。测量收缩压、舒张压和平均压。获得24 h平均收缩压(24 hSBP)、24 h平均舒张压(24 hDBP)、心率。24 h动态脉压(24 hPP)=24 hSBP-24 hDBP，PPI=24 hPP/24 hSBP。

1.2.3分组参照文献及临床经验按PPI 值将患者分为低指数组(PPI≤0.40)62例和高指数组(PPI>0.40)113例。

1.2.4生化指标检测患者入院后次日清晨8: 00空腹采集肘静脉血2 mL，检测生化指标。检测指标包括空腹血糖(FBG)、胱抑素C(CysC)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)，所有检测符合实验室质控标准。血清CysC水平测定采用乳胶免疫比浊法检测，所定检测正常值<1.2 mg/L。使用MDRD方程计算评估肾小球滤过率(eGFR)，采用体表面积对eGFR值进行标化。

2 结 果

2.1 患者PPI、一般指标及肾功能相关指标比较低指数组PPI为(0.36±0.02)，高指数组为(0.48±0.05)，2组差异有统计学意义(P<0.05)。低指数组年龄、病程、CysC均低于高指数组，eGFR高于高指数组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而2组在性别、吸烟/饮酒史、BMI、血糖及血脂指标、BUN、SCr指标方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 入组原发性高血压患者一般指标及肾功能相关指标比较

项目低指数组(n=62)高指数组(n=113)χ2/t值P值男/女(n)32/3059/540.0060.939年龄(岁)60.08±9.4570.42±9.28-7.003<0.001病程(年)5.38±2.529.73±4.33-7.237<0.001吸烟史(n)29500.1030.748饮酒史(n)38610.8700.426BMI/(kg/m2)24.07±1.4524.27±1.88-0.7260.469FBG/(mmol/L)5.28±1.425.21±1.370.3200.749TG/(mmol/L)1.85±0.651.84±0.990.0680.946TC/(mmol/L)4.81±1.594.72±1.620.3740.709HDL-C/(mmol/L)1.17±0.401.09±0.371.3630.175LDL-C/(mmol/L)3.08±1.382.73±1.541.5090.133BUN/(mmol/L)6.43±1.995.88±2.281.5970.112SCr/(μmol/L)98.30±14.71103.79±21.13-1.8160.071eGFR/[mL·min-1·(1.73m2)-1]114.37±26.2496.40±22.524.776<0.001CysC/(mg/L)0.71±0.391.20±0.42-7.536<0.001

2.2PPI与eGFR、CysC之间相关性偏相关分析结果显示，PPI与eGFR呈负相关(r=-0.750，P<0.001)，与CysC呈正相关(r=0.765，P<0.001)。

2.3Logistic回归分析将PPI设为因变量，以年龄、病程、eGFR、CysC指标为自变量进行Logistic 回归分析，结果显示，年龄、eGFR、CysC是PPI的风险因素(P<0.05)。见表2。

表2 原发性高血压患者动态脉压指数相关影响因素Logistic回归分析

指标偏回归系数BS.E.OR(95%CI)P值年龄0.3510.2361.166(1.003～2.516)0.025eGFR-0.5060.2481.553(1.112～3.678)<0.001CysC0.5980.3511.659(1.153～6.023)<0.001

3 讨 论

目前我国高血压患者超过2亿人，且对高血压的防治不乐观，高血压的知晓率、治疗率、控制率明显低于欧美国家[5],而在我国高血压是除糖尿病肾病和肾小球肾炎以外最常见的终末期肾脏病(ESRD)的病因，ESRD的患者需要行肾脏替代治疗而且5年生存率很低[6]。因此对高血压肾病的早期诊断及治疗尤为重要。一方面长期高血压易引起肾动脉粥样硬化，若形成肾动脉狭窄肾，血流灌注不足，可导致肾功能进行性减退。另一方面高血压患者微小动脉压升高，血压大于160 mmHg，肾小球球前结构遭到破坏，肾自身调节功能减弱，肾小球呈高压高血流灌注状态，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，滤过压增高，若此时不予治疗，可能短期内发生恶性肾小球硬化[7]。在高血压引起肾损害早期预测及干预是防治高血压终末肾病的主要手段,ABPM能够较为准确地反映患者在各个时间段的血压情况，相较于诊室血压更能反映患者血压的真实水平，而不受“白大衣效应”影响。研究表明，动态血压不仅可以诊断高血压，还能预测靶器官的损害[8-9]。国内外已有大量针对ABPM对高血压脏器损害及对各种心脑血管事件预测价值的研究，普遍认为，高血压病患者靶器官损害与 24 h动态血压有关，血压越高，靶器官损害越多[10-12]。脉压差是收缩压与舒张压之差，在临床应用中，其受多种因素(如大动脉僵硬度、外周血管阻力、每搏输出量、心室射血速率等)影响，波动较大，其应用受到限制。PPI是在脉压差的基础上提出的，为24 hPP/24 hSBP的比值，与诊室血压、脉压差比较，PPI波动幅度明显较小，更能说明血管顺应性情况、评估血管的硬化程度[13]，有利于高血压肾病进行早期干预。

本研究结果显示在控制了年龄、病程因素后，应用偏相关分析，PPI仍与eGFR呈负相关(P<0.001)，与CysC呈正相关(P<0.001)。PPI高水平患者的年龄更大、病程更久，其eGFR水平更低，而CysC水平更高，说明其肾损害更加严重。PPI与CysC具有相关性，而CysC又是反映肾损害严重程度的早期标志物，这说明PPI能够较好地反映高血压肾损害进程。进一步行多元逐步回归分析也证实PPI与年龄、eGFR、CysC独立相关(P<0.05)，提示PPI是肾功能损害的危险因素和预测指标。CysC是近年来临床较为关注的一个评估肾早期损害的特异性标记物，CysC在组织中的浓度相对稳定，几乎不受肾前因素的影响，可以顺利地通过肾小球滤过膜，且不通过肾小管和其他系统的代谢或排泄，因此，血清中的CysC水平直接与肾小球的滤过率相关[14]。肾是CysC唯一的代谢器官，因此一旦肾小球出现轻微损害，血清中的CysC浓度即可表现为升高，敏感性高，另外其检测方法简便、快速，是目前可以称为“理想的”评估GFR的内源性标志物[15-16]。本研究中，将BUN、SCr、eGFR、CysC作为反映早期肾损害的指标，结果表明，eGFR、CysC在不同PPI患者水平存在差异(P<0.05)，而BUN、SCr表现不明显，这可能与这两个指标在肾损害后期才较为显著表现出差异有关。因此临床为防治高血压肾损害，应注意控制PPI[17-18]。

综上所述，在临床上对高血压患者建议常规行PPI监测，对PPI指数高的患者进行早期干预，进一步行血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)以及保肾相关治疗，从而延缓高血压肾损害的进程。