超声辅助连续胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉用于乳腺癌根治术的麻醉及术后镇痛效果

王冬梅，徐 亮，苗海敏，李小玲，唐晓雷

近些年，乳腺恶性肿瘤的发病率呈现上升趋势，乳腺癌成为女性中最常见的癌症[1]。据相关研究报道，约40%的接受全身麻醉乳腺癌手术治疗的乳腺癌患者会出现明显的急性术后疼痛[2]。根据临床报道，超过50%的乳房手术患者有慢性术后疼痛和镇痛不足[3]。所以患者在全身麻醉苏醒期会有比较强烈的应激反应，这表明传统全身麻醉的疼痛管理不足以缓解疼痛。随着医学技术的不断进步，麻醉技术在癌症术后围手术期的影响越来越受到人们的重视。胸椎旁区域麻醉是癌症手术后疼痛管理的有效辅助干预措施。胸椎旁神经阻滞是靠近脊椎神经从椎间孔的位置注射局部麻醉药的技术，这是用于乳房手术的一种有效的辅助方法[4-5]。有研究报道发现，这种干预措施能够用于各种术后的疼痛缓解，包括胸廓切开术、乳房切除术和胆囊切除术[6-8]。根据相关研究报道，接受胸椎旁神经阻滞的乳腺癌手术患者通常不会出现恶心和呕吐[9]。此外，胸椎旁神经阻滞不仅可以缩短恢复时间，减少镇痛药的用量，降低复发风险，同时还可以降低总手术费用。本研究探讨超声辅助连续胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉用于乳腺癌根治术及术后镇痛的效果分析和安全性。旨在证实超声辅助连续胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉在乳腺癌患者手术治疗中的应用价值，为乳腺癌根治术患者提供一种安全、可靠的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准：①均经影像学和病理学检查明确诊断为乳腺癌；②患者乳房发育正常且尚未接受放化疗；③无手术禁忌证；④所有患者均安排选择性改良根治性乳房切除术和腋窝淋巴结清扫术；⑤患者年龄≤75周岁；⑥所有患者均对本研究知情同意；⑦临床资料完整。

1.1.2排除标准：①患有严重心血管疾病者；②对本研究药物过敏的患者；③传导异常及出血患者；④严重肝脏或肾脏疾病者；⑤合并其他感染性疾病者；⑥治疗依从性较差者。

1.2一般资料 选择2015年1月—2019年3月在邯郸市中医院接受乳腺癌根治术治疗的患者192例为研究对象，根据麻醉方法分为干预组和对照组，每组96例。2组的年龄、体重、手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组乳腺癌根治术患者的一般资料比较

注：对照组采用全身麻醉，干预组采用超声辅助连续胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉

1.3麻醉方法 2组建立静脉通路后进行标准的常规监测，包括无创血压、脉搏血氧仪和心电图。对照组采用全身麻醉，给予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.8 μg/kg、咪达唑仑2 mg、维库溴铵0.1 mg/kg，气管插管后进行机械通气。干预组采用超声辅助连续胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉，全身麻醉前采用面罩吸氧，给予咪达唑仑1～2 mg及舒芬太尼5 μg用于术前抗焦虑，患者健侧卧位选择T4～5间隙旁开2.5 cm处穿刺点，用碘溶液清洁皮肤后，在每个点皮下注入1%利多卡因0.2 ml，采用超声换能器探头(Philips CX50)扫描背部的上胸部到手术侧、横突位，超声影像显示肺静脉血流频谱间隙增大和胸膜下压代表麻醉药物注射位置正确，并回抽无气体或血液后注入罗哌卡因2～2.5 mg/kg、右美托咪定0.02 μg/(kg·h)，并用Starling技术置入导管3 cm。起效15 min后开始同对照组全身麻醉诱导，术中通过调整药物血浆靶浓度，维持脑电双频指数值40～60，间断给予顺式丙泊酚。如切皮后患者的心率、平均动脉压明显升高，则每次追加舒芬太尼0.2 μg/kg。手术缝皮结束时停止输注丙泊酚待呼吸恢复满意后拔除面罩吸氧。

1.4观察指标与评判标准 ①记录2组术后4、8、12和24 h的Ramsay镇静评分以及在安静或咳嗽时的疼痛视觉模拟量表(VAS)评分；②记录2组的不良反应及并发症发生情况；③分别观察记录2组麻醉前(T1)、插管前(T2)、插管时(T3)、切皮时(T4)、拔管时(T5)的血流动力学参数变化，包括舒张压、收缩压、心率；④比较2组术后舒芬太尼用量、丙泊酚用量以及清醒时间。

2 结果

2.1术后各时间点VAS和Ramsay镇静评分比较 干预组术后各时间点安静和咳嗽时VAS评分均显著低于对照组，而Ramsay镇静评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组乳腺癌根治术患者术后各时间点VAS和Ramsay镇静评分分)

注：对照组采用全身麻醉，干预组采用超声辅助连续胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉；VAS为视觉模拟量表；与对照组比较，aP<0.05

2.2术后不良反应及并发症发生情况 干预组术后不良反应及并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组乳腺癌根治术患者术后不良反应及并发症发生情况比较(例)

注：对照组采用全身麻醉，干预组采用超声辅助连续胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉；与对照组比较，aP<0.05

2.3不同时间点血流动力学参数变化情况 2组在T1时的舒张压、收缩压、心率比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预组在T2～T5时的收缩压及心率变化显著优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组乳腺癌根治术患者不同时间点血流动力学参数变化

注：对照组采用全身麻醉，干预组采用超声辅助连续胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉；T1为麻醉前，T2为插管前，T3为插管时，T4为切皮时，T5为拔管时；与对照组比较，aP<0.05

2.4术后舒芬太尼、丙泊酚用量及清醒时间比较 干预组术后舒芬太尼和丙泊酚用量显著少于对照组，清醒时间显著短于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组乳腺癌根治术患者术后舒芬太尼、丙泊酚用量及清醒时间比较

注：对照组采用全身麻醉，干预组采用超声辅助连续胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉；与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

乳腺癌多发于中老年妇女，由于患者存在各种基础疾病、虚弱、高龄和焦虑，对其进行手术麻醉具有挑战性[9]。常规全身麻醉行乳腺癌根治术患者的术后疼痛明显。单纯的全身麻醉只能对大脑皮质边缘系统或下丘脑对大脑皮质的投射系统产生抑制作用，而不能完全有效地阻断伤害性刺激向中枢神经系统传导，所以患者在全身麻醉苏醒期会有较强烈的应激反应[10]。近年来，随着医学领域的发展，椎旁神经阻滞越来越受到关注，常应用于临床。椎旁神经阻滞是将局部麻醉药物连续注射于出椎间孔的脊神经附近从而阻滞该侧的运动、感觉和交感神经，达到有效麻醉同侧躯体的方法[11-12]。胸椎旁神经阻滞技术用于乳房手术是一种可行的选择。

进行胸椎旁神经阻滞时实施超声引导可确认椎旁空间，引导穿刺针的放置和监测局部麻醉剂的扩散，从而提高成功率，减少并发症[13]。当超声辅助胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉时，为乳腺癌手术患者提供了优越的镇痛效果，并降低了术后慢性疼痛的严重程度。胸椎旁区域麻醉与全身麻醉的联合应用对接受乳腺癌根治术的患者有积极作用。此外，这种干预可以显著减少乳腺癌手术患者术后吗啡的用药量。有相关文献表明，应用超声引导胸椎旁神经阻滞的治疗组在休息和运动过程中，镇痛药用量和累积疼痛评分均显著降低[14]。

右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静和镇痛作用，可产生剂量依赖性镇痛，且无呼吸抑制作用，使其成为一种有效的麻醉佐剂[15]。尽管在全身麻醉下的护理程序中使用右美托咪定的相关研究已经取得了成功，但在主要手术，特别是乳腺癌根治术中使用右美托咪定的文献是有限的。右美托咪定在接受改良根治性乳房切除术患者的持续胸椎旁阻滞中，改善了镇痛的程度和持续时间，并保留了镇痛效果，减少严重的不良反应[16]。另外，右美托咪定还具有改善持久性手术后疼痛的优点。因此，右美托咪定在镇静、镇痛的同时还能有效抑制术后恶心、呕吐、躁动的发生率，从而减轻了患者痛苦，改善患者的生活质量[17-18]。

本文结果证实了超声辅助连续胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉用于乳腺癌根治术的麻醉效果显著，术中舒芬太尼和丙泊酚的用药量少，术后镇痛效果好，还能有效缩短患者清醒时间，且不良反应和并发症发生率低，安全性好。故选择合理有效的镇痛方式可减少术后不良反应和并发症，提高患者的舒适性。连续胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对手术治疗的乳腺癌患者是一种较好的麻醉方法，具有较高的临床应用价值。