利多卡因硬膜外神经阻滞联合加巴喷丁对带状疱疹后神经痛患者疼痛、睡眠及生活质量的影响

刘 东，李京霞，焦世华，颜 铭，刘 翔，李远东，苏 玮，姜 鹏

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN)是一种临床上常见的慢性神经病理性疼痛，是带状疱疹患者皮肤疱疹消退以后在局部出现持续长时间的疼痛，当患者疼痛持续1个月以上即可确诊，经过相关研究统计，有9%～30%的急性带状疱疹患者会发展成PHN[1]。PHN常发于头颈、胸背以及腰腹部，会呈现多种如间歇痛、持续痛等不同性质的疼痛表现。除疼痛症状的表现外，大多患者会同时伴有麻木、瘙痒等异常感觉，对患者的日常生活造成严重影响，如引发焦虑、睡眠障碍、慢性疲劳等[2-3]。本文主要探讨应用利多卡因硬膜外神经阻滞联合加巴喷丁口服对PHN患者疼痛、睡眠情况及生活质量的影响，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月—2017年12月我院接受治疗的52例PHN患者作为研究对象。①纳入标准：所有患者带状疱疹均愈合，且出现疼痛1个月以上[4]；均采用疼痛视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评分[5]≥6分，且睡眠干扰评分[6](sleep interference score, SIS)≥3分。②排除标准：合并其他神经系统疾病患者；存在心、肝、肾等重要脏器功能严重受损患者。按照是否联合利多卡因硬膜外神经阻滞术治疗分为观察组和对照组，每组26例。对照组男15例，女11例；年龄60～85(67.35±7.21)岁；病程2～50(24.71±8.61)个月。观察组男17例，女9例；年龄60～86(68.13±7.35)岁；病程3～54(26.41±8.74)个月。2组的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组单纯口服加巴喷丁进行治疗，第1天睡前服用300 mg，无不适症状则第2、3天剂量增加至300 mg，每日2次；第4～6天剂量增加至300 mg，每日3次；第7天起剂量增加至400～600 mg，每日3次，进行持续6周的治疗，患者治疗过程中出现任何不适则对服用药物的剂量进行适当减量。观察组在对照组基础上联合利多卡因硬膜外神经阻滞术进行治疗，患者在无菌治疗室于疼痛区域所对应的受累脊神经节段进行硬膜外腔穿刺点的确定，并进行标记，患者侧卧体位，进行皮肤消毒，铺设无菌单，在进行硬膜外穿刺成功后置入硬膜外导管并进行固定，给予1%利多卡因3 ml，观察3～5 min，确认无蛛网膜下腔阻滞征象和其他不良反应后，于背部穿刺点附近切开1 cm进行钝性分离至皮下，将硬膜外导管采用皮下隧道针经皮下连至腹前侧与硬膜外自控镇痛泵采用固定器进行连接，缝合伤口。患者安返病房后对基本生命体征进行检测，并嘱咐患者当天以卧床休息为主。硬膜外镇痛泵为一次性使用，药液为0.8%利多卡因275 ml，注射速度为5 ml/h。

1.3观察指标 ①对2组治疗前后的疼痛改善程度进行比较。采用VAS评分，疼痛强度由0～10 cm的标尺表示，评分随疼痛程度增高，1～3分为可以忍受的轻度疼痛，4～6分为难以忍受的中级疼痛，7～10分为无法忍受的剧烈疼痛，妨碍正常活动。②对2组治疗前后的睡眠状况进行比较。SIS评分由0～10数字均匀排列，睡眠完全不受疼痛干扰为0分，完全因疼痛无法进入睡眠为10分，随着疼痛对患者睡眠的影响加剧评分增高，凭患者主观感觉来圈定相应数字。③对2组治疗前后的生活质量进行评价。采用威斯康星简要疼痛目录[7]，从疼痛对患者生存质量(人际关系、整体行为、心情、睡眠、生活享受)进行评分，0分为对生活无影响，10分为对生活已严重影响，评分随对生活的影响程度而增加。④对2组治疗后的不良反应发生情况进行比较，主要包括头晕、嗜睡、恶心呕吐、口干等。

2 结果

2.1治疗前后疼痛程度比较 2组治疗前的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后1、3、7、15和30 d时VAS评分较治疗前均有显著下降(P<0.05)，其中对照组VAS评分均明显高于观察组(P<0.01)。见表1。

表1 2组PHN患者治疗前后VAS评分比较分)

注：对照组单纯口服加巴喷丁治疗，观察组在对照组基础上联合利多卡因硬膜外神经阻滞术治疗；PHN为带状疱疹后神经痛，VAS为视觉模拟量表；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.01

2.2治疗前后睡眠状况比较 2组治疗前的SIS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后1、3、7、15和30 d时SIS评分较治疗前均逐渐下降(P<0.05)，其中对照组SIS评分明显高于观察组(P<0.01)。见表2。

2.3治疗前后生活质量评分比较 2组治疗前的生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后1、3、7、15和30 d时生活质量评分较治疗前均显著下降(P<0.05)，其中对照组生活质量评分明显高于观察组(P<0.01)。见表3。

2.4治疗后不良反应发生情况比较 治疗后对照组不良反应总发生率明显高于观察组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表2 2组PHN患者治疗前后SIS评分比较分)

注：对照组单纯口服加巴喷丁治疗，观察组在对照组基础上联合利多卡因硬膜外神经阻滞术治疗；PHN为带状疱疹后神经痛，SIS为睡眠干扰评分；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.01

表3 2组PHN患者治疗前后生活质量评分比较分)

注：对照组单纯口服加巴喷丁治疗，观察组在对照组基础上联合利多卡因硬膜外神经阻滞术治疗；PHN为带状疱疹后神经痛；与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.01

表4 2组PHN患者不良反应发生情况比较(例)

注：对照组单纯口服加巴喷丁治疗，观察组在对照组基础上联合利多卡因硬膜外神经阻滞术治疗；PHN为带状疱疹后神经痛；与对照组比较，bP<0.01

3 讨论

因剧烈疼痛以及伴发异样麻木、瘙痒感觉对PHN患者的日常生活造成严重困扰，较多患者采用单纯药物治疗的方法，临床常用抗癫痫药物、三环类抗抑郁药、非甾体药物、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂、外用局部麻醉药物等，而加巴喷丁是新型的抗癫痫药物，其不良反应轻，对神经病理性疼痛的作用较强，但经临床研究其对疼痛缓解率仅为27%～33%，与其他治疗措施进行联合应用，有利于发挥最佳疗效[8-10]。在临床上为了保证对PHN的疗效，尤其是疼痛症状不能较好改善的患者，常需要进行综合治疗来缓解患者的疼痛不适症状，其中微创治疗就是常用综合治疗中的一种[11-13]。微创综合治疗主要包括椎旁神经阻滞、交感神经阻滞、硬膜外神经阻滞和其他神经电刺激、神经射频治疗等方案[14]。有临床研究表明，神经射频治疗与电刺激治疗的方式对设备和医师的技术要求严格，治疗的费用相对较高，且疗效仍不明确，在临床实际治疗中交感神经阻滞、硬膜外神经阻滞以及其他外周神经阻滞的应用较多[15-17]。

采用利多卡因进行硬膜外神经阻滞方案是最为常用的PHN治疗手段，对其治疗机制的推测可能是：①在脊髓或背根神经节对PHN异常疼痛信号的传导进行阻滞，能够对疼痛信号的传导有效阻断；②对交感神经产生阻滞作用，对局部疼痛区域的血管进行扩张，改善血液循环，缓解疼痛；③对交感神经与感觉神经元之间的功能联系进行阻断[18-20]。

PHN的发病机制在临床尚未完全研究清楚，在尸检表现中发现患者的整个感觉通路均被累及[21]。PHN患者出现疼痛的因素或与多区域神经通路阻滞累及相关[22]。主要发生阻滞部位有脊神经根、末梢神经、皮肤、交感神经，而对感觉神经与交感神经传入冲动进行阻断可迅速缓解疼痛，而因受到损伤放电异常的神经纤维与过度兴奋的交感神经会受到抑制[23-25]。利多卡因除了较好的镇痛效果外，对皮肤中的最细感觉神经纤维传导阻断效果更为显著。本研究采用利多卡因硬膜外神经阻滞术与加巴喷丁联合治疗对PHN患者进行疼痛、睡眠、生活质量的评分比较发现，观察组的上述临床疗效较对照组改善更为显著。说明患者的血液循环、神经营养状况以及皮肤感受器功能均能有效恢复。

综上所述，在口服加巴喷丁治疗的基础上，联合利多卡因硬膜外神经阻滞术进行治疗，对PHN患者睡眠、疼痛、生活质量的改善更为显著，且不良反应较轻。