疏经通督推拿法对后循环缺血病人经颅多普勒检查相关指标的影响

后循环缺血大多由高血压、高脂血症、冠心病等基础疾病所致，其主要原因在于这些基础疾病引起血管狭窄，导致血液流速异常[1]。近年来，由于高血压、高脂血症、冠心病等基础疾病发病率逐年升高，导致我国后循环缺血发病率正以6.3%的速率上升，发病者往往由于眩晕而生活不能自理，给社会和家庭均带了沉重负担[2]。后循环缺血会导致病人中枢神经系统功能障碍，肌张力、肌力下降，最终导致日常工作生活受到严重影响。近年来，有研究认为大脑功能重塑可有效改善后循环缺血病人临床治疗预后，提升生活质量，其中中医推拿是后循环缺血病人大脑功能重塑治疗中最安全，应用最广泛的方法[3]。疏经通督推拿法是经络理论指导下的一种常用于心脑血管病所致卒中病人临床治疗的常用方法，在心脑血管病治疗中取得了一定的疗效[4]，但尚少见疏经通督推拿法用于后循环缺血病人临床治疗。鉴于此，本研究观察疏经通督推拿法在后循环缺血病人临床治疗中的疗效，并分析疏经通督推拿法对后循环缺血病人经颅多普勒(TCD)检查相关指标的影响，以期为后循环缺血临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选2017年8月—2018年8月我院神经内科确诊的60例后循环缺血病例为研究对象。纳入标准：①符合《中国后循环缺血专家共识》[5]相关诊断标准，且符合眩晕程度分级标准轻度及中度病人；②年龄>18岁且<70岁者；③近期未参与其他临床观察试验者；④签署知情同意书者。排除标准：①凡不符合上述中西医诊断标准者；②经CT和/磁共振(MRI)检查有颅内占位性病变、炎性病变、脑出血、脑梗死及脑外伤等原因引起的眩晕病人；③有推拿禁忌者；④年龄≤18岁或>70岁，处于妊娠或哺乳期的妇女，对试验药物过敏者；⑤合并有肝肾功能严重损害，心血管、呼吸系统和造血系统等严重原发疾病及帕金森病、难治性高血压、严重焦虑抑郁症或精神障碍病人；⑥不按规定治疗，因资料不全而影响疗效及安全性判断或无法判断临床疗效者。将入选病人按简单随机数字法分为西医药组和推拿法组，每组30例。两组临床基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床基线资料比较

1.2 治疗方案 西医药组和推拿法组基础疾病治疗药物方案不变，并给予甲磺酸倍他司汀片(通用名：敏使朗；制药商：卫才药业有限公司；药品编号：H20040130)对症治疗，3次/日，1片/次，共2周。推拿法组给予疏经通督推拿法治疗，包括头面项部、上肢部、躯干部、下肢部推拿。①头面项部推拿，约5 min，取穴百会、印堂、风府、下关、太阳等，病人取坐位，采用揉、拿、点按等手法推拿。②上肢部推拿，约10 min，取穴合谷、肩贞、三里、曲池等，病人取俯卧位，采用滚、揉、振、法、点按等手法推拿。③躯干部推拿，约10 min，取穴肝俞、胆俞、膈俞、肾俞等，病人取仰卧位，采用滚、揉、振、法、点按等手法推拿。④下肢部推拿，约15 min，取穴委中、承山、环跳、伏兔、足三里等穴，采用滚、揉、振、法、点按等手法推拿。具体推拿法操作参照南京中医药大学金宏柱教授的《疏经通督推拿法》临床总结经验进行。1次/日，连续5 d后间隔2 d，共治疗2周。

1.3 观察指标与疗效评定

1.3.1 临床疗效评定 参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》与眩晕相关标准制定。痊愈：眩晕、神疲懒言、四肢乏力等临床症状完全消失；显效：眩晕、神疲懒言、四肢乏力等症状较前明显减轻，微有头昏沉或轻微头晕目眩，但无周身景物的旋转或摇摆感，对正常生活及工作不产生影响；有效：眩晕、神疲懒言、四肢乏力等症状较前有所减轻，仅伴有轻微的自身或周围景物的旋转、摇摆感，但生活工作受到一定影响；无效：眩晕、神疲懒言、四肢乏力等症状较前没有改善或有所加重。

1.3.2 TCD检查及观察指标收集 两组病人均在治疗前后行TCD检查，采用KJ系列TCD脑彩超检测仪检查，脉冲频率2 Hz，经枕窗探测双侧椎动脉和基底动脉，采集最佳血流图谱，并记录平均血流速度、舒张期峰流速、收缩期峰流速、TCD搏动指数、TCD阻力指数等指标。采用Flotrac血流动力学监测系统观察，并记录心排血量(CO)、心脏指数(CI)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)等血流动力学指标。

2 结 果

2.1 两组临床疗效及治疗安全性分析 两组病人均接受2周临床治疗，西医药组治疗后总有效率为73.33%，推拿法组治疗后总有效率为90.00%，推拿法组临床治疗总有效率优于西医药组(χ2=2.783，P<0.05)。详见表2。两组治疗期间均未出现药物不良反应和血常规、尿常规检查异常症状等。

表2 两组临床效果比较 单位：例(%)

2.2 两组TCD血流速度参数比较 治疗前，两组双侧椎动脉和基底动脉平均血流速度、舒张期峰流速、收缩期峰流速比较差异无统计学意义(P均>0.05)。西医药组和推拿法组接受2周治疗后双侧椎动脉和基底动脉的平均血流速度、舒张期峰流速、收缩期峰流速均低于治疗前(P均<0.05)，且推拿法组治疗2周后双侧椎动脉和基底动脉的平均血流速度、舒张期峰流速、收缩期峰流速低于西医药组(P均<0.05)。详见表3。

表3 两组TCD血流速度参数比较(±s) 单位： cm/s

与本组治疗前比较，①P<0.05；与西医药组治疗后比较，②P<0.05。

2.3 两组病人TCD搏动指数比较 治疗前，西医药组和推拿法组双侧椎动脉和基底动脉的TCD搏动指数比较差异无统计学意义(P均>0.05)。西医药组和推拿法组接受2周治疗后双侧椎动脉和基底动脉的TCD搏动指数均低于治疗前(P均<0.05)，且推拿法组治疗2周后双侧椎动脉和基底动脉的TCD搏动指数低于西医药组(均P<0.05)。详见表4。

表4 两组TCD搏动指数比较(±s)

与西医药组治疗后比较，①P<0.05。

2.4 两组TCD阻力指数比较 治疗前，西医药组和推拿法组病人双侧椎动脉和基底动脉的TCD阻力指数比较差异无统计学意义(均P>0.05)。西医药组和推拿法组病人接受2周治疗后双侧椎动脉和基底动脉的TCD阻力指数均低于治疗前(均P<0.05)，且推拿法组治疗2周后双侧椎动脉和基底动脉的TCD阻力指数低于西医药组(均P<0.05)。详见表5。

表5 两组病人TCD阻力指数比较(±s)

与西医药组治疗后比较，①P<0.05。

2.5 两组血流动力学指标比较 治疗前，西医药组和推拿法组CO、CI、MAP、HR比较差异无统计学意义(均P>0.05)。西医药组和推拿法组接受2周治疗后CO、CI、MAP、HR均高于治疗前(均P<0.05)，且推拿法组治疗2周后CO、CI、MAP、HR高于西医药组(均P<0.05)。详见表6。

表6 两组血流动力学指标比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。与西医药组治疗后比较，①P<0.05。

3 讨 论

推拿是一种以中医经络学说为基础，利用机体感觉和本体感觉刺激来达到治疗疾病的物理治疗方法[6]。推拿治疗后循环缺血，体现在采用手法作用力刺激穴位或肢体部位，使神经中枢感觉器兴奋并传入脊髓后角，然后经过运动神经中枢的反馈调节作用，调节机体血管及周围组织的一系列过程。大量临床研究显示，无论推拿技术单独应用，还是与药物、现代康复技术联合应用，均可有效改善后循环缺血病人的眩晕症状，改善日常运动功能，提升日常工作生活的活动能力，同时也可改善肌肉张力[7-9]。国外也有研究显示，现代康复技术与推拿技术联合应用，可以提升现代康复技术应用效果。如Kawahira等[10]研究显示，现代康复技术与推拿技术联合应用可以改善后循环缺血病人肌肉协调性，改善后循环缺血血流动力学，改善后循环缺血眩晕症状。而Dobkin等[11]研究显示，钙离子拮抗剂(如氟桂利嗪胶囊)与推拿技术联合应用，可抑制后循环缺血病人血小板聚集和通透血脑屏障，从而起到缓解眩晕症状的功效。

疏经通督推拿法应用基础来源于中医经典《难经》和《内经》，疏经指的是通过改变经脉“结、聚、散、络”之关系，起到调畅全身经脉之气血的目的，通督指的是通过“以阳络阴”来维系人身的元气，避免督脉痹阻所导致的功能紊乱，脉气痹阻等[12]。在目前的临床实践中，疏经通督推拿法已经应用于心脑血管病临床治疗。潘化平[13]临床观察了疏经通督推拿法在缺血性脑卒中恢复期康复治疗中的临床效果，认为疏经通督推拿应用于脑卒中病人康复治疗，可调节周身经气，理顺肌肤经络，利于机体督脉气机恢复，利于调和经络气血，有助于恢复脏腑功能，具有滋阴潜阳、活血通络、益气养血等功效。龙忠国等[14]研究疏经通督推拿、康复训练联用对改善脑卒中病人偏瘫肢体运动能力的效果显示，疏经通督推拿、康复训练联合治疗方式相较单纯应用康复训练方式的临床治疗效果显著，对偏瘫肢体运动能力的提升具有积极作用。另外，也有将疏经通督推拿法应用于脊柱相关疾病[15]、慢性疲劳综合征[16]、慢性盆腔疼痛综合征[17]等疾病治疗，其应用均取得了一定疗效。但疏经通督推拿法应用于后循环缺血的临床治疗研究尚鲜见报道，目前临床疗效评估及后循环缺血病人TCD及血流动力学的影响缺乏科学、客观评价。

本研究观察疏经通督推拿法应用于后循环缺血的临床疗效，结果显示：治疗2周后，推拿法组临床总有效率为96.67%，优于西医药组的80.00%(χ2=2.963，P<0.05)，疏经通督推拿法可在后循环缺血临床治疗中疗效显著。TCD可快捷、无创地检查到后循环缺血病人颅内动脉血流状况，不仅在后循环缺血临床诊断中具有重要价值，而且在临床治疗疗效判定方面也具有一定的意义。现代临床医学认为血管弹性衰弱、动脉粥样硬化、血管功能障碍等是后循环缺血的致病基础，通过TCD检测治疗后颅内动脉血流速度、TCD搏动指数、TCD阻力指数可判定后循环缺血病人脑动脉的病理状态[18]。本研究结果显示：推拿法组治疗2周后的平均血流速度、舒张期峰流速、收缩期峰流速、TCD搏动指数、TCD阻力指数等TCD检查指标低于西医药组(P均<0.05)。疏经通督推拿法可改善后循环缺血病人动脉血流速度，降低动脉血流阻力。本研究采用Flotrac血流动力学监测系统观察血流动力学指标显示，推拿法组治疗2周后CO、CI、MAP、HR高于西医药组(P均<0.05)，这也验证了疏经通督推拿法可改善后循环缺血病人动脉血流指标。其可能机制为：疏经通督推拿法可通过干预机体肌肉共振频率，利于颅脑外周神经元节律性运动，起到调节病人周身经气，理顺肌肤经络，从而起到修正血管功能障碍的功效[19-20]。

综上所述，疏经通督推拿法在后循环缺血临床治疗中疗效显著，可改善后循环缺血病人TCD指标和动脉血流动力学。但本研究未能对其作用机制进行深入探讨，期待开展后续深入研究。