体重管理对慢性射血分数降低心力衰竭病人心功能的影响

慢性心力衰竭是多种病因导致心脏结构和/或功能异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，主要临床表现为呼吸困难、活动耐量下降、水钠潴留的一组复杂临床综合征[1]。慢性射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)是各种心脏疾病发展的终末阶段，严重威胁病人生命，影响生活质量[2]，积极进行有效管理能降低死亡率和再住院率，改善预后，提高生活质量[3]。体重管理作为院外病人心力衰竭管理的重要组成部分，具有操作简便、数据客观，可有效预测慢性心力衰竭病情是否恶化等优势[4]。本研究通过对慢性射血分数降低的心力衰竭病人进行体重管理教育、院外自测体重、评估液体潴留及体重异常变化，及时调整相应治疗方案，探讨通过体重管理对慢性射血分数降低心力衰竭病人心功能、生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 观察对象 连续入选2016年1月—2018年12月山西医科大学第一医院住院的慢性射血分数降低心力衰竭病人360例，均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》诊断标准，并结合病人病史、临床表现、体征、心电图、心脏彩超、心力衰竭标志物等检查明确诊断；部分病人经心脏CT血管造影(CTA)、冠状动脉造影、心脏磁共振(MRI)等检查判断心脏病性质。本研究方案经山西医科大学第一医院伦理委员会批准通过，所有病人均签署知情同意书，并自愿参加、配合本研究跟踪随访，自愿提供联系方式、地址。排除标准：意识、精神状态异常；严重视力、听力障碍；严重肝脏、肾脏、肺部疾患；近6个月内有或拟行经皮冠状动脉介入、冠状动脉旁路移植、瓣膜置换手术治疗；肿瘤等终末期疾病；拒绝配合本研究、拒绝签署知情同意书的病人。

1.2 研究方法 所有入选慢性射血分数降低的心力衰竭病人心功能状态均较为平稳，心力衰竭症状、体征明显改善，且体重连续1周稳定(增减<0.25 kg)，即干体重后入组。采用随机数字表法分为对照组和体重管理组，每组180例，两组均在出院前1 d入组时及1年随访结束时收集资料，包括一般资料、病史，完成6 min步行试验距离，血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)，测体重，由同一超声医师行心脏彩超检查，依据Bathel指标评定量表(BI)对病人进行日常生活能力评分。

对照组和体重管理组均给予基础心力衰竭治疗、常规健康宣教，包括服药、饮食量相对恒定、饮水量控制、低钠饮食、体重测量、心力衰竭症状识别、运动与休息等其他心力衰竭诱因及注意事项。体重测量要求为使用同一体重秤，每周测量次数至少3次，每天清晨起床，在未进食及排空大小便后称裸体重或每天穿大致相同重量的衣物，做好相关记录；两组均按医嘱服用改善心力衰竭药物，包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)或沙库巴曲缬沙坦钠(ARNI)、β-受体阻滞剂及洋地黄类药物等治疗。

体重管理组出院前强化体重健康教育，使病人认识到体重管理的重要性，如发现体重在3 d内增加2 kg，应考虑有水钠潴留，及时增加利尿剂剂量，使体重恢复如前，同时嘱病人适当高钠、高钾饮食，避免电解质紊乱；出院后每个月电话随访两次，随访内容包括症状、血压、心率、体重有无变化、是否调整利尿剂剂量、用药情况，必要时对病人进行教育和指导。

1.3 观察指标 观察两组随访1年内住院率，体重、BI评分变化情况。心功能指标：血浆NT-proBNP、6 min步行试验距离(6MWT)、左室射血分数(LVEF)。

2 结 果

2.1 两组病人随访情况 随访1年期间，对照组失访3例，失访率为1.67%， 体重管理组失访2例，失访率为1.11%。对照组退出9例，退出率为5.00%，其中4例死亡，3例肾功能恶化需血液净化治疗，2例因居住地变化离开本省；体重管理组退出7例，退出率为3.89%，其中4例死亡，2例肾功能恶化需血液净化治疗，1例发生脑卒中，两组失访率、退出率比较差异无统计学意义，两组失访率、退出率之和均<10%，最终对照组168例和体重管理组171例完成试验。详见表1。

表1 两组病人随访情况 单位：例(%)

2.2 两组基线指标比较 两组性别、年龄、婚姻状况、居住地、文化水平、心力衰竭病因、药物治疗情况、血压、心率、血糖、肌酐、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总蛋白、总胆红素、血红蛋白等指标比较差异无统计学意义；心力衰竭病因以缺血性心肌病、高血压性心脏病最多，男性较女性患病率高，城镇患病率高于农村。详见表2。

表2 两组临床资料比较

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 两组体重、BI评分、LVEF、血浆NT-proBNP等指标随访结果 两组刚入组时体重、BI评分、LVEF、血浆NT-proBNP、6 min步行试验距离比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组观察指标基线可比；随访结束时体重管理组LVEF、6 min步行试验、BI评分高于对照组(P<0.05)，血浆NT-proBNP、体重低于对照组(P<0.05)；体重管理组LVEF、6 min步行试验、BI评分、血浆NT-proBNP数据变化量高于对照组(P<0.001)，而体重变化量低于对照组(P<0.001)。详见表3。

表3 两组体重、LVEF、血浆NT-proBNP、6MWT、BI评分等指标随访结果(±s)

2.4 两组再住院率 体重管理组随访1年期间心力衰竭再住院率为19.88%(34/171)，明显低于对照组的35.12%(59/168)，两组比较差异有统计学意义(χ2=9.882，P=0.002)。

3 讨 论

慢性射血分数降低的心力衰竭是危害我国国民健康的主要疾病之一，近年来，治疗慢性射血分数降低心力衰竭药物治疗、器械治疗均取得较大进展，心力衰竭病人生存率、生活质量明显提高，但慢性射血分数降低病因即基础心脏病缓慢进展，加重诱因较多且难以避免，其治疗是一个慢性、长期过程，治疗过程中较易受心力衰竭诱发因素影响及基础心脏病的发展而使病情加重。本研究通过对慢性射血分数降低心力衰竭病人体重管理，以寻求简单、有效自我管理方法，提高慢性射血分数降低心力衰竭病人生活质量、减少死亡率、住院率。

研究表明：慢性收缩性心力衰竭主要病因为缺血性心肌病和高血压性心脏病[5]，而高血压又是缺血性心肌病的重要病因之一，因此，预防和有效控制高血压可从源头上降低心力衰竭发病率。有研究显示：长期有效控制血压平稳、达标可以使心力衰竭风险降低50%[6]，可以预防心力衰竭发生及延缓心力衰竭进展[7-8]。在选择评估心功能、生活质量指标方面，本研究选用LVEF、血浆NT-proBNP、6 min步行试验及Bathel评分共同评价入选病人，减少单项指标引起的误差，研究发现：随访1年，两组LVEF、6 min步行试验、BI评分、血浆NT-proBNP较刚入组时均有所改善，但体重管理组改善更为明显；体重管理组LVEF、6 min步行试验、BI评分明显优于对照组，血浆NT-proBNP低于对照组；对照组体重较刚入组时体重增长明显，而体重管理组体重略有增长；体重管理组随访1年期间的住院率明显低于对照组。王富文等[9]研究也发现，加强体重管理可以改善病人左心室射血分数、心功能分级(NYHA)、NT-proBNP和6 min 步行距离，且改善情况优于心内科出院常规健康宣教组，表明强化体重管理可以改善病人心功能，提高生活质量，减少住院率，改善预后。

Bui 等[10]认为，单纯强化监测体重，缺乏应对能力和措施，不能减少慢性心力衰竭病人再住院率及防止病情恶化。通过体重管理可以快速发现体重异常增长，但有研究发现能够规律监测体重的病人不足50%[11]。Kamrni 等[12]研究发现，80.5%的心力衰竭病人做不到定期监测体重，能正确处理体重增加的病人不足30%。故对慢性射血降低的心力衰竭病人强化体重管理教育非常必要，不仅要提高病人对体重监测的依从性，更要强化掌握对体重异常增长应对能力和策略。如小剂量加大利尿剂量，适当减少饮水量，使出量大于入量300～500 mL，同时嘱病人增加钠、钾摄入，防止电解质紊乱、失衡。Jones等[13]认为监测体重频数每周≥6 d次定义为依从性良好，本研究也认为体重监测频数越多越好，考虑到山西一年平均气温偏低(除夏季外)，昼夜温差变化大，监测体重需监测裸体重或穿较薄衣物，会增加病人受凉风险，诱发心力衰竭急性发作，故本研究将1周内监测体重≥3 次作为体重监测的最低频次。

慢性射血分数降低心力衰竭的主要症状都与体内水钠潴留有直接关系，其主要机制可能是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，水钠潴留最直接的表现是体重的增长，短期内体重过快增加(>2 kg/3 d或>0.5 kg/d)提示水钠潴留和心力衰竭病情恶化[14]。因此，通过体重监测可以了解病人液体出入量平衡、体内水钠潴留情况，及时发现病情变化并调整治疗心力衰竭药物，使心力衰竭症状得到有效控制，也可以避免慢性射血分数降低心力衰竭急性加重导致住院治疗。利尿剂可以快速消除水钠潴留，迅速缓解心力衰竭病人呼吸困难、水肿，提高运动耐量，恰当使用利尿剂是心力衰竭治疗是否好转的关键因素[15]。利尿剂使用不足或过量会导致心力衰竭病情加重、药物反应、血容量不足、电解质紊乱等风险。体重减轻以0.5 kg左右为宜，教会心力衰竭病人根据症状、水肿、体重变化严重程度调整利尿剂剂量，一旦症状缓解，病情得到有效控制，即以最小有效剂量长期维持，门诊定期复查肾功能、电解质、生命体征情况。李建华等[16]研究发现对慢性心力衰竭病人进行体重管理，及时调整利尿剂剂量，可显著降低急性心力衰竭发作频数、再住院率，提高日常生存质量。

慢性射血分数降低心力衰竭管理目标是积极控制基础病因，最大程度避免诱因减少急性心力衰竭发作次数，提高生活质量，降低病死率[17]。欧洲心脏病学会(ESC)指南指出：心力衰竭治疗的关键是有效控制体重[14]。本研究通过对复杂心力衰竭管理措施进行了优化，以体重监测为中心，强调体重异常变化时及时治疗，尽快使体重恢复如前，复杂的全面心力衰竭自我管理方案应该更能使病人受益，但对年龄、文化程度、社会支持等方面要求较高，依从性可能较差及不利于大多数病人熟悉掌握可能影响最终获益[18-19]。体重增加是慢性收缩性心力衰竭病人住院事件和预测住院的独立危险因素[20-21]。本研究也证实：通过体重管理可降低住院率，加强体重管理干预方法，可提高病人对体重监测的依从性及应对措施，降低慢性射血分数降低心力衰竭住院率，提升生活质量，改善预后。

本研究中管理体重方案设备简单，操作简便，病人容易接受，依从性较好，可降低病人急性心力衰竭住院率，减轻家庭、社会的精神和经济负担，提高生存质量，改善预后。不足之处：本研究样本量较小，随访周期较短，不能确定病人远期预后、生活质量、住院率是否改善，尚待大型前瞻、随机、对照研究的进一步研究证实临床终点改善情况。