连续性血液净化对暴发性心肌炎病人血清炎症细胞因子与血流动力学的影响

暴发性心肌炎(FM)是病毒性心肌炎的重症表现，由病毒入侵机体心脏而引发心肌炎型病变所致，具有起病急、病情进展迅猛等特点，常伴有心力衰竭、心源性休克、心律失常等严重血流动力学障碍，严重危害病人的生命安全[1]。目前，FM主要的治疗方法为对症治疗缓解病人临床症状并降低死亡风险，但仍有部分病人未能有效改善炎症和血流动力学而导致疗效欠佳，故如何有效提高FM 疗效是人们关注的重点和热点[2]。 连续性血液净化是临床上常用的一种血液透析疗法，具有清除体内排泄物、各类毒素废物、炎性介质等作用，有利于改善机体血流动力学，但目前关于其在FM治疗中应用的报道较少[3]。 本研究通过对FM病人在对症治疗基础上给予连续性血液净化治疗，探讨其对病人血清炎症细胞因子与血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2018年1月本院收治的FM病人80例。纳入标准：经临床症状、病史、实验室、影像学、心动图等检查为病毒性FM；有不同程度的头痛、发热、呕吐、心悸、抽搐、呼吸困难、面色苍白等症状；无精神病病史；病人家属签署知情同意书。排除标准：有风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病；有恶性肿瘤；有脑、胃、肾等严重性疾病；就诊前1个月有抗炎、抗凝、免疫、激素等治疗史。本研究已经我院伦理委员会审批且通过，依据随机数字表法分为净化组和常规组，每组40例。净化组，年龄3～14岁；病程6 h至6 d；心率78～143次/min；平均动脉压82～138 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常规组：年龄3～14岁；病程5 h至6 d；心率76～145次/min；平均动脉压80～140 mmHg。两组性别、年龄、病程、心率、平均动脉压、合并疾病情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 诊断标准 参照《病毒性心肌炎诊断标准》[4]，病情进展迅速、短期内出现严重血流动力学改变，毛细血管再充盈时间延长≥3倍，血压下降<同年龄组第5个百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下或需用血管活性药物维持，心动过速>同年龄组心率正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激)或不可解释的持续性减慢>0.5 h。

1.3 方法 净化组给予常规对症治疗，即主要包括镇静、吸氧(3 L/min)、利尿、强心、纠正酸中毒、扩血管、抗生素、能量合剂(300 mL 5%葡萄糖、30 mg三磷酸腺苷、50 U辅酶A、2 g维生素C)、极化液(300 mL 20%葡萄糖、200 mL 5%葡萄糖溶液、8 mL 10%氯化钾、50 mL二磷酸果糖、5 mL 20%硫酸镁、0.5 g肌苷、辅酶Q10)静脉输注等[5]治疗，连续14 d；并给予连续性血液净化，即采用经股静脉留置单针双(单)腔导管建立体外循环，应用百特金宝Prismaflex连续性血液净化机管路(M60)，连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)/连续性静-静脉血滤(CVVH)治疗模式，参数为血流速度3～5 mL/kg、置换液速度30～50 mL/(kg·h)、透析液速度5～50 mL/(kg·h)、持续泵注肝素10～20 U/(kg·h)，并控制活化凝血时间在160～180 s或活化部分凝血活酶时间在60～80 s，治疗初期血管活性药物维持循环，适当应用胶体液提升有效体循环容量，期间密切监测病情变化，当心脏功能基本恢复、血流动力学相对平稳时可停止治疗。常规组给予常规对症治疗，方法同净化组，但不给予连续性血液净化治疗。

1.4 观察指标 比较两组炎症细胞因子、血流动力学、心肌损伤、治疗疗效。①炎症细胞因子：于治疗前、治疗结束后抽取外周静脉血3 mL置入无菌试管中，分离血清(3 000 r/min、离心半径8.5 cm、10 min)后，采用酶联免疫吸附法检测高敏C-反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，试剂盒均购自上海浩然生物技术有限公司。②血流动力学：于治疗前、治疗结束后采用日产TOSHIBA-140A型2D-CFM仪(探头频率2.5 MHz和3.75 MHz)检测心输出量(CO)、心脏指数(CI)、射血分数(EF)。③心肌损伤指标：于治疗前、治疗结束后抽取外周静脉血3 mL置入无菌试管中，采用上海亦扬医疗器械有限公司的罗氏Cobas h 232心肌酶检测仪检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)。④治疗疗效[6]：治疗结束后临床症状基本消失、各项检查结果基本正常为显效，临床症状、各项检查结果明显改善为有效，临床症状、各项检查结果无明显好转或病情加重为无效，有效率=(显效+有效)/总例数×100%，并记录住院期间死亡情况。

2 结 果

2.1 两组hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较 净化组和常规组治疗前hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后hs-CRP、IL-6、TNF-α明显低于治疗前(P<0.05)；净化组治疗后hs-CRP、IL-6、TNF-α明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

组别例数 hs-CRP(mg/L) 治疗前治疗后 IL-6(pg/mL) 治疗前治疗后 TNF-α(ng/mL) 治疗前治疗后常规组4056.02±5.7133.32±3.64①122.33±16.9183.12±8.46①332.09±40.53141.57±15.61①净化组4055.88±5.7620.66±2.26①126.54±16.5460.54±6.99①332.15±40.52101.01±11.32①t值0.3679.241-0.5576.287-0.21513.237P0.8550.000 0.6120.000 0.8920.000

与本组治疗前比较，①P<0.05。

2.2 两组CO、CI、EF比较 净化组和常规组CO、CI、EF治疗前比较，差异无统计学意义(P均>0.05)；两组治疗后CO、CI、EF均明显高于治疗前(P<0.05)；净化组治疗后CO、CI、EF明显高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

组别例数 CO(L/min) 治疗前治疗后 CI[L/(min·m2)] 治疗前治疗后 EF(%) 治疗前治疗后常规组401.56±0.222.30±0.35①2.40±0.383.06±0.42①40.12±4.1258.14±6.01①净化组401.54±0.203.01±0.41①2.38±0.363.96±0.48①40.02±4.0866.12±6.82①t值0.425-8.3300.242-8.9240.088-26.425P0.672 0.0000.809 0.0000.930 0.000

与本组治疗前比较，①P<0.05。

2.3 两组CK-MB、cTnT、cTnI比较 净化组和常规组治疗前CK-MB、cTnT、cTnI比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后CK-MB、cTnT、cTnI明显低于治疗前(P<0.05)；净化组治疗后CK-MB、cTnT、cTnI明显低于常规组(P<0.01)。详见表4。

组别例数 CK-MB(U/L) 治疗前治疗后 cTnT(ng/L) 治疗前治疗后 cTnI(ng/L) 治疗前治疗后常规组4037.11±4.4116.87±2.43①67.98±7.4326.45±3.05①54.01±5.5630.32±3.21①净化组4036.74±4.3610.32±2.16①68.76±7.5218.02±2.36①54.42±5.6122.45±2.34①t值0.37712.7420.46713.8250.32812.530P0.7070.0000.6420.0000.7440.000

与本组治疗前比较，①P<0.05。

2.4 两组疗效比较 净化组治疗总有效率明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；净化组死亡率低于常规组，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组疗效比较 单位：例(%)

3 讨 论

FM多由各种病毒感染而引起的广泛的、严重的心肌细胞炎症损害，病毒入侵心脏后引起免疫反应而介导心肌组织的免疫炎症反应，尤其使多种炎症因子分泌增多而造成心肌的炎症损伤，导致心肌功能受损，心脏血流动力学障碍，若未能及时救治，可在几小时内死亡，尤其是伴有心力衰竭、心源性休克、心律失常等，则会使治疗难度显著提高，增加死亡风险[7-8]。

目前，FM尚无特效的治疗手段，主要依靠对症治疗，可有效控制病情的进展并降低死亡风险，但其临床起效慢、治疗效果一般，难以快速有效地稳定心脏的血流动力学和减轻心肌免疫炎症损伤，从而导致病人的预后欠佳[9]。而近年来国内外相关研究显示，机械循环辅助治疗可有效提高FM的治疗疗效，有利于改善病人的预后[10-11]。而连续性血液净化已被广泛应用在国内危重疾病治疗中，其中治疗模式CVVHDF/CVVH是危重症病人重要的抢救措施之一，可通过将体内血液引流至体外一个由无数根空心纤维组成的透析器中并利用弥散/对流进行物质交换，具有连续、缓慢、等渗地清除水和溶质中毒素物质的作用[12-13]。而相关研究表明，在多种危重疾病治疗中，通过连续性血液净化可有效清除体内过多水分、代谢废物、毒物及各种细胞因子、炎性介质，有利于维持机体正常心排量以改善组织灌注、稳定血流动力学，从而起到改善机体心功能的作用[14-15]。

此外，多项研究结果显示，hs-CRP、IL-6、TNF-α均具有介导、参与机体炎症反应的炎症因子，可引起机体多组织、器官的炎症损伤，三者水平可作为评估FM炎症状态的参考指标[16-17]。 CO是指左心室或右心室每分钟泵出的血液量，CI是将由心脏泵出的血容量除以体表面积得出的数值，EF是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，三者是常用的心脏血流动力学指标[18-19]。同时，CK-MB、cTnT、cTnI则是临床常用的心功能状态标志物，在心肌损伤时可被大量释放至血液中，因此三者水平是评估FM心肌损伤的重要指标[20-21]。

本研究结果显示，净化组和常规组治疗后hs-CRP、IL-6、TNF-α、CK-MB、cTnT、cTnI明显低于治疗前，净化组治疗后hs-CRP、IL-6、TNF-α、CK-MB、cTnT、cTnI明显低于常规组，两组治疗后CO、CI、EF明显高于治疗前，净化组治疗后CO、CI、EF明显高于常规组，表明连续性血液净化能够有效改善FM病人的血清炎症细胞因子与血流动力学，有效减轻了病人的心肌损伤。这可能是由于在对症治疗中，在一定程度上改善了FM病人的临床症状，起到了一定的治疗作用。而本研究加用了连续性血液净化治疗后，可能由于其能够在透析器内形成更良好的对流与膜吸附，进而从血液中将各类中、大分子高效分离转移并实现大范围滤过血液内毒素与杂质，尤其是有效清除了体内大量炎症介质而减轻了心脏免疫炎症损伤、阻断了炎症瀑布样效应，并能够有效维持机体正常心排量，改善了FM病人的组织灌注及稳定其心脏血流动力学，从而减轻了心肌损伤，有效改善了FM的临床症状及心功能。同时，本研究中净化组治疗总有效率为85.00%，明显高于常规组的60.00%，此结果与Honore等[22]研究结果基本一致，进一步说明了连续性血液净化对FM治疗疗效的提高作用。而本研究中，净化组死亡率为2.50%，低于常规组的7.50%，但差异无统计学意义，这可能与本研究纳入的病例数较少有关，也可能与当前FM对症治疗技术良好而能够有效降低病人死亡风险有关。因此，本研究认为在FM治疗中，其关键在于早期客观判断FM的发生，一旦确诊应及时行基础治疗以控制病人病情及降低其死亡风险，并建议早期应用连续性血液净化治疗，以进一步改善FM的生理病理损害而改善病人的预后。

综上所述，连续性血液净化可有效改善FM病人血清炎症细胞因子与血流动力学，有利于减轻病人心肌损伤及提高其治疗疗效。