90例冠心病不同中医证型病人Lp-PLA2、eGFR与冠状动脉病变的相关性分析

心血管疾病目前已是我国居民首要的死亡原因，其中冠心病的死亡率以5%的增幅逐年上升[1]。冠状而目前研究表明冠状动脉粥样硬化与血管内壁炎症密切相关，炎性反应细胞及其释放的产物已被认为是最主要的促动脉粥样硬化因素[2]。血浆脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)作为新近发现的血管特异性炎症因子，其独立于传统心血管危险因素，其血浆浓度与冠状动脉狭窄程度显著相关，故具备了预测心血管事件发生的价值[3-6]。此外，慢性肾脏病也被认为与冠状动脉病变发生相关，在《欧洲心血管疾病预防临床实践指南》(2016版)中指出慢性肾脏病能增加心血管疾病的死亡率，并独立于传统的危险因素，通过估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)可以评估心血管疾病的风险[7]。而国内通过中医辨证结合现代医学检测的方法，发现不同中医证型与冠状动脉病变程度存在相关性，其中血瘀证、痰浊证是冠心病最常见的两种证型，但二者在冠心病风险的评估上缺乏客观指标的支持[8-10]。本研究旨在结合中医“治未病”的理念，探究冠心病血瘀证、痰浊证病人Lp-PLA2、eGFR水平及冠状动脉病变程度的差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月—2018年1月广东省中西医结合医院首次行冠状动脉造影(CAG)检查并确诊为冠心病的病人。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1 西医诊断标准 冠心病诊断符合世界卫生组织(WHO)颁布的缺血性心脏病诊断标准[11]。

1.2.2 冠状动脉造影的诊断标准 冠状动脉造影术影像诊断按美国心脏病协会所规定的标准进行：病变至少在两个X线投影位置上均能看到冠状动脉分支、分段狭窄≥50%，且具有临床表现的为有诊断意义。Gensini积分计算按美国心脏病协会所规定的冠状动脉血管图像计分分段评价标准计算。

1.2.3 中医辨证标准 中医辨证参照中国中西医结合学会心血管病专业委员会1990年修订的辨证分型[12]，分为气滞、血瘀、痰浊、寒凝、气虚、阴虚、阳虚、阳脱。本研究选取本科室冠心病病人最常见的两种证型(痰浊证、血瘀证)，其他证型均归入非瘀非痰证。

1.2.4 纳入标准 首次经冠状动脉造影确诊为冠心病的病人。

1.2.5 排除标准 不符合冠状动脉造影诊断标准，既往已行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)及冠状动脉搭桥术病人，或合并有肝、肾、造血系统等严重原发性疾病的病人；精神病病人；妊娠或哺乳期妇女；参加其他临床试验或无法配合本试验的病人。

1.3 方法

1.3.1 资料收集 在行冠状动脉造影前记录病人年龄、性别、体重、身高、血压、血糖、家族史、吸烟史、他汀治疗史、病人来源等一般情况，同时完成中医辨证分型，测定Lp-PLA2、血脂、eGFR水平。对设置时间段内所有符合纳入标准的病人进行随机数字赋值(0～99)，并按照数字大小升序排列，选取各证型组前30例病人作为研究对象。

1.3.2 冠状动脉造影检查 冠状动脉造影术采用Judkin′s方法进行检查，并由我院心血管科专业医师操作，结果由2名以上有经验的心内科医师共同阅片得出。

1.3.3 血浆 Lp-PLA2样本采集及测定 所有受试者入院后空腹用EDTA抗凝管采取肘静脉血2 mL，1 500 r/min离心10 min，收集上清液，立即收集血清置于-20 ℃冻存，检测前取出室温复溶，并避免反复冻融。试剂盒由南京诺尔曼生物技术有限公司提供。按NORMAN散射比浊分析仪Lp-PLA2检测操作规程进行操作。Lp-PLA2水平<175 ng/mL为正常，≥175 ng/mL为危险。

1.3.4 肾小球滤过率(eGFR)计算方法 eGFR参照《中国心血管病预防指南》[13]推荐的用改良简化公式估算：eGFR=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×1.233(女性×0.742)。

1.3.5 肾小球滤过功能分期 第1期为肾功能正常：eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)；第2期为肾功能轻度减退：eGFR 60～89 mL/(min·1.73 m2)；第3期为肾功能中度减退：eGFR 30～59 mL/(min·1.73 m2)；第4期为肾功能重度减退：eGFR 15～29 mL/(min·1.73 m2)。对于中、重度肾功能不全的病人进行术前安全性评估，改用等渗性造影剂。

2 结 果

2.1 一般情况 共纳入确诊为冠心病的病人90例，不同中医证型组病人各30例，组间基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 冠心病不同中医证型病人基线资料比较

注：BMI为体质指数；3组各项比较，P均>0.05。

2.2 冠心病不同中医证型组Lp-PLA2、eGFR水平比较 对不同中医证型组病人的Lp-PLA2、eGFR水平进行统计，经Kruskal-WallisH秩和检验结果显示：3组Lp-PLA2、eGFR水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步采用Mann-WhitneyU检验进行两两组间比较，结果表明：血瘀证组Lp-PLA2水平与痰浊证组、非瘀非痰证组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；痰浊证组Lp-PLA2水平与非瘀非痰证组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。血瘀证组eGFR水平与痰浊证组、非瘀非痰证组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2冠心病不同中医证型组Lp-PLA2、eGFR水平比较[M(P25，P75)]

组别例数 Lp-PLA2(ng/mL)eGFR[mL/(min·1.73 m2)]血瘀证组3067.37(365.50,415.00,613.50)31.23(40.33,52.72,79.32)痰浊证组3045.05(234.75,309.00,368.75)①49.38(70.71,80.31,86.23)①非瘀非痰证组3024.08(176.50,202.50,267.25)①②55.88(76.86,81.84,86.37)①②P <0.05 <0.05

与血瘀证组比较，①P<0.05；与痰浊证组比较，②P<0.05。

2.3 不同中医证型组Gensini积分比较 对冠状动脉狭窄程度Gensini积分进行统计分析，经Kruskal-WallisH检验，结果显示：3组Gensini积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步采用Mann-WhitneyU检验进行两两组间比较，结果显示：3组Gensini积分两两组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 不同中医证型组Gensini积分比较[M(P25，P75)] 单位：分

与血瘀证组比较，①P<0.05；与痰浊证组比较，②P<0.05。

2.4 Gesini积分、Lp-PLA2、eGFR的回归分析 以Gesini积分、血浆Lp-PLA2水平、eGFR水平分别作为因变量，以年龄、性别、生化指标水平、冠状动脉病变支数、冠状动脉狭窄程度等可能相关的因子作为自变量，以逐步法引入方程，结果显示：①Gensini积分与eGFR水平、Lp-PLA2水平、重度肾功能不全相关(P<0.05)，相关强度依次为eGFR>Lp-PLA2>重度肾功能不全，调整后R2=0.831，表明模型拟合度良好。②Lp-PLA2水平与Gensini积分、血瘀证、痰浊证相关(P<0.05)，相关强度依次为Gensini积分>血瘀证>痰浊证，调整后R2=0.828，表明模型拟合度较好。③eGFR水平与Gensini积分、中度肾功能不全、重度肾功能不全、肾功能正常、左主干病变相关(P<0.05)，相关强度依次为中度肾功能不全>Gensini积分>重度肾功能不全>肾功能正常>左主干病变，调整后R2=0.928，表明模型拟合度良好。详见表4～表6。

表4 冠状动脉病变Gensini积分相关因素的多元线性逐步回归分析

注：调整后R2=0.831。

表5 Lp-PLA2水平相关因素的多元线性逐步回归分析

注：调整后R2=0.828。

表6 eGFR水平相关因素的多元线性逐步回归分析

注：调整后R2=0.928。

3 讨 论

冠心病是严重危害人类健康的一种疾病，且其发病率逐年增高[14]。如何早期预防冠心病是目前心血管领域的关注热点。本研究对90例冠心病不同中医证型病人的Lp-PLA2、eGFR水平以及冠状动脉造影结果进行对比，结果表明：在年龄、性别、传统危险因素等基线资料一致的情况下，中医证型、Lp-PLA2、eGFR水平均与冠状动脉病变程度相关。Lp-PLA2作为炎性标志物与冠状动脉病变、血瘀证、痰浊证存在相关性。Lp-PLA2在促动脉粥样硬化中的致病机制主要是促进助炎物质及黏附因子的产生，同时通过促进炎症细胞的产生从而加速Lp-PLA2的表达，形成促动脉粥样硬化的正反馈通路，降低动脉斑块的稳定性，最终导致心血管事件的发生[15]。而该致病过程与中医“痰瘀相关”的观点基本相符[16]。正常表达的黏附因子属于中医“津液”范畴，而病理性升高的黏附因子则属于“痰浊”范畴，由黏附因子及炎性物质聚集所导致的血管内膜病变则是“由痰致瘀”的进一步体现[17]。eGFR在临床上常常用于衡量肾功能情况，近年来许多研究结果显示，慢性肾功能不全是冠状动脉病变的独立危险因素[18-19]。而本研究结果显示，eGFR水平与冠状动脉病变的严重程度存在相关性，但与Lp-PLA2、中医证型及其他化验指标无明显相关性。其可能的原因是冠心病病人往往伴随着全身血管硬化，间接使肾功能不全与冠状动脉病变产生了相关性。本研究在校正了年龄、性别、吸烟、BMI、糖尿病、高血压、血脂异常等后，分析表明，eGFR水平与Gensini积分仍存在强相关性，故该指标可作为评价冠状动脉病变程度的危险因子。

综上所述，本研究通过中医辨证和Lp-PLA2、eGFR的检测相结合可以较准确地推断冠心病病人冠状动脉病变情况，为早期预防冠心病提供客观指标，在冠心病防治方面发挥作用。