右美托咪定滴鼻在甲状腺细针穿刺活检中的临床应用

金鑫 郎凤娇 王辉

作者单位：116001 辽宁省大连市友谊医院麻醉科

超声引导下的甲状腺细针穿刺（US-FNAB）可充分发挥其定位精准的优势，有效提高甲状腺结节穿刺的准确性[1]。作为临床上的一种有创检查，单纯的局部浸润麻醉通常不能消除行US-FNAB 患者的焦虑、恐惧，甚至在穿刺过程中因为疼痛等原因而难以配合。为施行US-FNAB 的患者提供一定的镇痛、镇静措施，减少穿刺过程中患者的恐惧心理和应激反应有其必要性和合理性。右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、保持血流动力学平稳的特点；同时，它可以减少麻醉药用量，对呼吸影响小[2]。近年来，右美托咪定滴鼻在临床上得到广泛应用，因其操作简便且不需要建立静脉通道，适用于不能配合的老年人和儿童门诊检查和门诊小手术[3，4]。而对成年人在手术室外的使用，则研究较少。本研究将60 例30～60 岁需要进行超声引导下甲状腺细针穿刺的患者作为研究对象，使用右美托咪定滴鼻，观察患者的镇静、镇痛效果、术后认知功能障碍及不良反应，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取我院2018年11月～2019年5月行超声引导下甲状腺细针穿刺抽吸细胞活检术（FNA）患者60 例，纳入标准：①年龄30～60 岁；②美国麻醉医师协会术前麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；③改良Mallanpati 气道Ⅰ级；④体质指数18.5～27.9kg/m2。排除标准：①心脏传导阻滞疾病，病态窦房结综合征；②低血压病史；③长期服用镇静药物史，患精神疾病；④鼻咽部畸形。患者及家属知情同意并签署麻醉同意书。本研究经医院伦理委员会研究通过。以患者住院号顺序编号，采用随机数字表法分为A、B、C 三组，各20 例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 方法配置体积为1ml 的滴鼻溶液于1ml 注射器中，其中A 组右美托咪定0.5μg/kg，B 组右美托咪定1.0μg/kg，C 组生理盐水。嘱患者去枕平卧，屏气，穿刺前45min 使用一次性喉麻管塑形后连接注射器，于患者左右鼻腔分别滴入等量溶液，交替间隙挤压鼻翼两次，后经口呼吸5min。穿刺前指导患者平卧，肩下放置软枕，头部后仰，充分暴露颈部。选用彩色多普勒超声仪，使用高频探头，调节频率4～7MHz，充分扫描后确定穿刺点。以穿刺点为中心常规消毒，2%复方利多卡因浸润麻醉。超声引导下行细针穿刺，取出活检组织后送病理检查，对穿刺处进行加压包扎10～15min，再次扫描患者甲状腺及周围组织，确定无明显活动性渗血后可离开。

1.3 观察指标记录三组患者术中Ramsay 镇静评分，术后视觉模拟评分（VAS），McGill 疼痛问卷表评分，不良反应发生情况：低血压（SB ＜90mmHg）、恶心、心动过缓（HR＜50 次/min）、躁动、呼吸抑制（RR＜8 次/min 或SpO2＜90%），并对症处理。

1.4 统计学方法使用SPSS 20.0 统计软件处理分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用单因素方差分析和多样本均数间两两比较的SNK-q 检验法，组内连续变量采用重复设计的方差分析；计数资料采用χ2检验，P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 穿 刺过程中Ramsay 镇静 评分比较A 组Ramsay 镇静评分为（2.2±0.4）分，B 组为（2.3±0.4）分，均高于C 组的（1.2±0.4）分，差异有统计学意义（F=40.300，P=0.000）。

2.2 术后VAS 评分和McGill 评分比较A 组、B 组的VAS 评分、McGill 评分均低于C 组（P<0.05）。见表2。

表2 三组患者术后VAS 评分和McGill 评分比较（±s，分）

表2 三组患者术后VAS 评分和McGill 评分比较（±s，分）

组别 例数 VAS 评分 McGill 评分A 组 20 0.8±0.6 1.4±0.8 B 组 20 0.7±0.5 1.0±0.7 C 组 20 3.2±0.8 4.2±1.0 F 92.224 84.887 P 0.000 0.000

2.3 术后不良反应发生情况比较三组患者不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 三组患者不良反应发生情况比较（n）

3 讨论

右美托咪定通过激活中枢神经系统中α2肾上腺素受体较为密集的脑干蓝斑核，激发非动眼睡眠模式，这种睡眠模式与正常睡眠模式相似，易被唤醒，镇静深度易控制[5]。同时通过激活脊髓后角和中间神经元的α2受体，抑制P 物质及其他伤害性肽类物质的释放以及疼痛信号的传导，产生镇痛作用[6]。近年来，相关研究显示，右美托咪定经鼻腔或口腔黏膜给药能够被很好地吸收，生物利用度可达82%[7]。经鼻黏膜给药后，不经过肝脏的首过效应，可直接透过血脑屏障作用于中枢神经系统。这对于手术室外恐惧有创医疗操作的患者较为适合。经鼻使用右美托咪定1μg/kg，药物的起效时间为25～30min，在90～150min 后达到血药峰值，达峰时间呈剂量依赖性[8]。以鼻腔给药的方式进行麻醉，镇静效果好，无明显的呼吸抑制作用，镇痛作用与传统给药方式效果相当[9]。

超声引导下的甲状腺细针穿刺在门诊和住院病房均可施行，单纯的局部浸润麻醉不足以消除患者的恐惧心理，镇痛效果亦有限。一部分行超声引导下甲状腺细针穿刺的患者未建立静脉通道，又具有一定程度的镇静、镇痛诉求。右美托咪定滴鼻是使药物经鼻黏膜吸收，在鼻腔呼吸区经毛细血管进入循环系统发挥作用；在嗅觉区通过嗅神经直接作用于中枢神经系统[10]。本研究中，使用右美托咪定滴鼻的A 组、B 组Ramsay 镇静评分高于C 组，且A组、B 组之间的镇静强度无差异，这种程度的镇静可以对降低由患者的恐惧心理而产生不良反应的风险有一定的帮助。同时这样的镇静不会引起呼吸抑制，本研究使用右美托咪定滴鼻的患者未发生呼吸抑制。右美托咪定滴鼻的A 组、B 组患者术后VAS 评分和McGill 评分均低于C 组，说明在局麻的基础上，右美托咪定可以增加镇痛强度，减轻由于穿刺而产生的疼痛，提高患者满意度。与邓默等[11]将右美托咪定滴鼻应用在中心静脉穿刺患者镇静研究中的结果相一致。但是B 组发生了3 例心动过缓，2 例低血压，经过对症处理后恢复正常。相对高剂量右美托咪定滴鼻可能会带来更多的血流动力学负性影响，因而临床应用中推荐0.5μg/kg 剂量。研究中未能针对单个不良反应进行对照，是本研究的不足之处。

综上所述，右美托咪定滴鼻用于超声引导下甲状腺细针穿刺可以产生一定的镇静、辅助镇痛作用，提高医患双方满意度，同时不良反应少，方便易行，为甲状腺穿刺的舒适化医疗提供了一个可行的方案。