超声引导下腹横肌平面神经阻滞在宫颈癌根治术后多模式镇痛中的作用
2020-04-01林丽娟郑辉哲林振孟
林丽娟 郑辉哲 林振孟
作者单位:350014 福建福州,福建省肿瘤医院 福建医科大学附属肿瘤医院麻醉科
宫颈癌是全世界女性第四大常见的恶性肿瘤,严重威胁人体健康和生命。2018年估计新增病例约570 000 例,死亡311 000 例[1]。根治性子宫切除术是宫颈癌的主要治疗方式,但术后48h 内可引起患者剧烈疼痛,严重影响术后机体恢复、创伤愈合,延长住院时间和增加患者经济负担。术后镇痛中往往需要吗啡等阿片类药物止痛,但阿片类药物会导致过度镇静、瘙痒、恶心和呕吐、肠蠕动减弱等不良反应[2]。局部浸润麻醉是术后镇痛的重要组成部分,腹横肌平面(TAP)神经阻滞将麻醉药注射入腹内斜肌和腹横肌之间的平面,可阻断腹壁伤害性刺激引起的疼痛信号传导,目前已证实在多种手术中有效缓解疼痛[3,4]。本研究评估超声引导下双侧腹横肌平面神经阻滞对宫颈癌根治术后的影响。
1 材料与方法
1.1 一般资料选取2017年5月~2018年11月于我院行宫颈癌根治术患者110 例。入选标准:①行根治性手术;②术后病理明确为恶性肿瘤;③术前根据美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ~Ⅲ级;④能熟练运用静脉自控镇痛泵和视觉模拟评分表评估疼痛;⑤自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准:①合并严重心、肝、肾等基础疾病;②因出血急诊行手术治疗;③术后出现谵妄、嗜睡等无法配合;④吸毒或酗酒;⑤对阿片类药物过敏。本设计为前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的研究。计算机生成随机列表,将研究对象按1∶1 比例分配成观察组和对照组。术前将序号装入信封,交给护士进行配药。观察组注射0.5%罗哌卡因38ml+地塞米松(10mg)2ml,分成两支,每支20ml。对照组两支分别为0.9%生理盐水20ml。患者、研究者及麻醉师无法获悉研究对象组别。
1.2 麻醉及镇痛方法所有患者在术前准备室静脉注射0.01~0.1mg/kg 咪达唑仑。在手术室监测心电图、心率、无创性动脉血压和脉搏血氧饱和度(SpO2)。使用短效药(丙泊酚1~2mg/kg)和短效阿片类药物(瑞芬太尼0.1mg·kg-1·min-1)、罗库溴铵0.6mg/kg 诱导麻醉后快速气管插管。吸入高浓度氧气混合1%~2%七氟烷和静脉泵注瑞芬太尼维持麻醉,所有患者术中使用0.15mg/kg 罗库溴铵维持骨骼肌松弛。
伤口缝合后,用一次性无菌保护套包住高频线性超声探头(6~13MHz),10%聚维酮碘溶液擦拭穿刺点。将超声探头横置在髂嵴和肋弓下缘连线处腋前线的位置,显示出皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及腹膜。将22G、80mm 穿刺针采用平面内技术沿探头刺入,达到腹内斜肌和腹横肌之间时回抽无血,注射药液。术后常规放置患者静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)泵,药物配置为舒芬太尼150μg+托烷司琼10mg+生理盐水配成150ml 溶液,参数为背景速率2ml/h、单次追加剂量2ml,锁定时间15min,维持48h。
1.3 观察指标由专业医护人员使用视觉模拟评分法(VAS)评估患者在4、12、24h 休息和咳嗽时的疼痛得分。比较两组术后48h 吗啡用量、术后恶心呕吐、首次流质饮食的时间、住院时间、手术时间、术中出血量、手术并发症(肺炎、腹腔感染、伤口感染、肠梗阻)情况。采用限定日剂量(defined daily dose,DDD)计算术后48h 所有止痛药总剂量,将止痛药总剂量转换为标准单位。换算公式:静脉注射吗啡(1DDD=10mg),静脉注射曲马多(1DDD= 300mg),静脉注射芬太尼(1DDD=1.2mg),羟考酮(1DDD=75mg)[5]。
1.4 统计学方法采用SPSS 24.0 统计学软件进行分析,连续变量符合正态分布应用t检验,符合偏态分布应用Wilcoxon 秩和检验。分类变量使用卡方检验或Fisher 精确检验。连续变量用±s表示,分类变量用绝对数和百分比表示。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结果
110 例患者平均年龄(58.1±12.5)岁,住院期间所有患者未见与注射罗哌卡因+地塞米松有关的不良反应。两组患者年龄、体质指数(body mass index,BMI)、ASA 分级、手术方式、手术时间、术中出血量、手术切口长度、病理分期、术后并发症差异无统计学意义 (P>0.05)。两组术后48h 阿片类药物总消耗量有显著性差异(P<0.05)。观察组患者术后恶心和呕吐发生 率低于对照组,首次流质饮食的时间和住院时间短,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。与对照组相比,观察组在术后4、12、24h 休息和咳嗽时的疼痛评分均低于对照组(P<0.05),见表2。
表1 两组临床资料对比
续表1
表2 两组疼痛评分比较(±s)
表2 两组疼痛评分比较(±s)
分组 术后4h 术后12h 术后24h休息时 观察组 2.1±0.9 1.1±0.8 0.7±0.6 对照组 2.8±1.2 2.0±1.1 1.1±0.8 t 10.044 5.803 12.121 P 0.002 0.017 0.000咳嗽时 观察组 3.1±0.9 1.6±0.8 0.8±0.7 对照组 3.4±1.2 2.2±1.2 1.2±0.9 t 8.609 11.277 9.619 P 0.004 0.001 0.002
3 讨论
尽管当前手术越来越精细化、微创化且出现新型止痛药物,但术后急性疼痛仍然是医师面临的重大挑战,有75%的患者经历过术后急性疼痛,且其中80%为中、重度疼痛[6]。放置含阿片类止痛药的PCIA 是术后镇痛的常规做法,但易引起过度镇静、恶心、呕吐等副作用。因此,需要多模式镇痛减少阿片类药物的使用,从而促使患者术后早期下床活动,缩短术后排气和住院时间。
腹壁皮肤、肌肉、壁腹膜主要是由T6~L1神经支配,腹壁皮神经走行于腹内斜肌腱膜后层和腹横肌腱膜之间的平面。腹横肌平面神经阻滞是2001年由Rafi[7]首次提出,在术后镇痛中的作用并不统一。Belavy 等[8]发现剖宫产术后TAP 阻滞患者疼痛程度无法下降,但术后吗啡的消耗量减少。Suner 等[9]报道全子宫切除术后行TAP 阻滞疼痛评分下降,但吗啡消耗量无差异。Carney 等[10]在子宫切除术前行TAP 阻滞,术后48h 疼痛评分和吗啡需求量均降低。本研究中,TAP 阻滞显著减轻术后疼痛并减少阿片类药物的使用。
本研究将罗哌卡因加入地塞米松进行阻滞,先前一项双盲研究表明,0.5%罗哌卡因可降低阿片类药物的消耗量,而0.25%罗哌卡因与安慰剂无区别[11]。因此,本研究选用0.5%罗哌卡因。由于罗哌卡因无法提供足够长的镇痛时间,地塞米松是一种长效的糖皮质激素,与糖皮质激素受体结合,抑制钾离子传导,降低伤害性C 纤维活性[12]。地塞米松还可以通过局部血管收缩和全身抗炎作用延长镇痛时间[13]。早期TAP 阻滞是盲穿,在Petit 三角进行穿刺,当阻力消失时注射药物。超声引导可以清晰地显示解剖结构、针管和药物扩散情况,特别是肥胖患者的腹横肌平面更深,可视化操作使手术更加安全、有效。超声引导TAP 阻滞简单、安全,先前研究很少出现并发症。Weiss 等[14]报道1 例剖宫产术后患者注射40ml 7.5mg/ml 罗哌卡因后出现震颤,而本研究所有患者均未出现震颤。
恶心、呕吐也是术后早期常见并发症,TAP 阻滞后减少阿片类药物的使用,进而减轻恶心、呕吐的发生。宫颈癌根治术后疼痛包括躯体痛和内脏痛,TAP 只阻滞了腹壁躯体疼痛,因此还需要PCIA泵注控制内脏疼痛,多模式联合镇痛可全方位为患者创造无痛条件,加速术后康复。
TAP 阻滞为术后患者提供简便、有效的镇痛,作为术后多模式镇痛的一部分,可以有效促进患者早期下床活动,缩短术后首次流质饮食时间、住院时间,提高患者满意度,值得在临床上推广使用。