浅析建立信任环境对医疗决策的影响

【摘 要】 本文通过分析建立信任环境对医疗决策的影响，提出如何在宏观上通过建立或改善信任环境，使患者得到积极有效救治的目的：医生职业化、专业化有助于增强公众信任;积极探索医疗行为的标准化并颁布相应的标准;建立健全医疗行业的征信机制有助于增强医患双方互信;推动实施健康中国战略，从国家层面普及医学科学知识;媒体对医疗行业及医务人员应当客观评价;通过家庭医生的签约有助于加强医患双方的信任链。

【关键词】 信任环境;医疗决策;医患互信

在人类与疾病斗争的过程中产生了医学，医学在人类与疾病斗争的过程当中发挥了非常大的作用。然而，从微观来讲，某一个个体是否能够战胜他所罹患的疾病，则是一个非常复杂的过程，取决于多重因素，其中比较主要的便是医疗决策。影响医疗决策的因素也有很多，比如医生对患者所患疾病的认知水平，患者对自身所患疾病的认识水平、对自身疾病的重视程度， [1]医生的道德水平以及患者的经济状况等等。

2300多年前，大思想家庄子在《徐无鬼》中曾经讲述了一个“匠石运斤”的故事：楚国的郢都有个石匠，能用板斧将人鼻子上的白灰削干净而鼻尖无损。宋元君听到这件事后，便派人将石匠找来，对他说：“能用板斧为我也削一次么？”石匠回答：“我的确是这样削的，但是让我削的那个人已经去世很久了，我再也找不到那样和我配合的搭档了。”石匠有着高超的技艺，能够用利斧削去别人鼻尖上的白灰，又不损伤别人鼻尖的皮肤。而他的搭档面对利斧在鼻尖飞动，积极配合，使石匠的卓越本领得以完美发挥，信任在施术者与受术者当中起到了决定性的作用。在我们的医疗过程中信任也发挥着同样重要甚至更加重要的作用。一次成功的救治需要医患双方的共同努力。

一、信任在医疗决策当中的作用

1、健康的医患关系应当包含双向的尊重与信任

从伦理而言，医患关系是一种信托关系。这种信托关系是区别于一般民事法律关系的，信托关系的双方虽然具有平等的法律地位，但是在缔约时的谈判优势不对等。一方会因为知识或者专业方面的原因在某种程度上必须信赖于另一方。在医患关系当中，患方由于其医学知识和能力的限制，对医方极大信任地将患者的生命健康权和财产交于了医方。这就要求医生做为受托一方也必须有较高的道德素质和专业水平与这种信赖相适应。

2、良好的信任环境下有助于医生的医疗决策

医生通常从患者的依从性来辨识患者对于医生的信任程度，然后自己也会根据患者对自己的信任程度做出对策。我们在医疗过程中经常见到，在面对依从性较高、家属的信任关系更加牢固的患者时，医生更容易提出一些积极的诊疗建议。而在面对依从性较差的患者或者比较难沟通的家属时，医生更倾向于提出一些保守的诊疗建议。

3、良好的信任环境下患者更易取得良好的治疗效果

1800多年前的三国当中，关羽中了毒箭，华佗向他充分告知了病情和手术方案后，关羽只回答：“任汝医治”。表达了对医生的信任，并给予了充分的医疗决策权，经过治疗，减轻了病痛。而与之对比的是“医闹”曹操，才听完手术方案便疑心华佗要趁机害他，于是便囚禁了华佗，使其死于狱中，后来自己病情变化发展，无法医治导致死亡。以上故事虽为传说，而我们在临床医疗工作当中经常见到患者在迟疑中错失治疗时机，导致不治的病例。也能见到非常多的高依从性患者在风险性极高的疾病当中得到有效救治，产生奇迹，战胜病痛。

4、诊疗过程中如不建立互信对医患双方都有非常大的危害

在患者的诊疗过程中如果不能达到较高程度的互信时，医患双方都会采取自己的方式去进行防备，患者会采取不遵医嘱甚至拒绝进行检查治疗的方式，而医生会采取防御性医疗如为了避免医疗纠纷进行一些过度的检查、检验，转诊或拒收危重患者，回避高危手术以及风险较大但价值較高的特殊处置等。

二、当前我国医患之间信任环境的特点

1、中国人更加于依赖信任链建立信任

中国人的行为区别于其他国家，中国是一个“乡土的中国”，关系取向较高。[2]和一个人有无关系或者关系的好坏成为信任能否有效建立的关键。当今，信息获取的渠道虽然很多，但人们依然喜欢通过自己的关系网络来建立信任，外在表现就是我们常见到的中国人喜欢托“熟人”看病。[3]根据相关调查，大部分就医的患者都会认为通过自己的关系介绍的医生更加值得信任，心里也更为踏实。

2、历史形成的角色期待和患者对治疗效果的心理预期总是存在高估或低估现象

自古以来，医生被赋予一种高角色期待， [4]在历代都受到比较高的尊重，具有精湛医术和高尚医德的名医们在民众心中具有良相一般的待遇。当然这种高角色期待虽然有助于快速建立信任，但是却容易让病患心理预期高启，在出现落差时引发医患矛盾。近代以来，非常不好的风气在蔓延，对医生的妖魔化又使得民众的戒备心理增强，有碍于建立信任关系。

3、不同的部门和科别中医患关系的信任程度存在显著的差异

从技术纠纷之外的医疗投诉的分布来看，住院的患者对医生的信任程度显著高于门诊患者，究其原因，住院患者在与医务人员的多次互动当中，更易建立起信任。同样，病程较长，互动较多的内科系统患者对医生的信任程度远远高于互动较少的外科、妇产科等系统。[5]

三、如何从宏观上进行信任环境的优化

1、医生职业化、专业化有助于增强公众信任

根据有关实证研究显示，患者在对再诊意向和推荐意向的考量当中，患者对医生技术能力信任因素高于对医生态度程度的信任。换句话说，就是患者在进行再诊或向亲友推荐时考虑医生的技术能力因素更多一些。

目前我国通过医学院校选拔更加优秀的生源，实施住院医师规范化培训和专科医师规范化培训便是加强医生职业化和专业化，培训高层次医师。通过这个角度增强医生的公众信任度。[6]

2、积极探索医疗行为的标准化并颁布相应的标准有助于增强医疗行为的公信度，消除基于不信任的负影响

建立医疗行为的标准化可以避免医生的随意性，减少医生因技术水平造成的医疗质量问题。也可以避免医生因道德水平造成的偏差。颁布相应的标准也有助于增强医疗行为的公信度。目前我国也在积极探索医疗行为的标准化，以消除不信任对医疗决策的负影响。患者是有差异的，性别、年龄、身高体重、个人经历、所在地域、病史、所患疾病的种类、数量、严重程度、合并症与并发症等因素千差万别，有些因素对疾病的变异甚至是决定性的。我们在上一轮医改当中进行试点推行的临床路径和在本轮医改推行的始创于美国的分类诊断相关组的DRGs付费。[7]就是希望能够将医疗行为标准化，消除基于医疗行为随意性带来的不信任的负影响。

3、建立健全医疗行业的征信机制有助于增强医患双方互信

建立健全医疗行业的征信机制，将医疗失信行为纳入征信系统，有效对失信行为进行惩戒，有利于增强医患双方的互信。[8]随着我国征信体制的不断健全，将医疗失信行为已经纳入到全国的征信系统当中，对“医闹”坚决打击，针对近年来个别地区社会办医的术中恶意加价、虚假诊断、恶意夸大病情、利用医托欺骗诱导患者等一系列医疗欺诈也作为扫黑除恶的重点予以清除。这是一个良性的循环，医患之间的差信任关系正在逐步修复。也希望这个势头能够继续下去。

4、推动实施健康中国战略，从国家层面普及医学科学知识，也有助于增强医患双方的互信

目前公眾接受信息的途径较多。而很多不负责任的机构和个人，为了博人眼球或是为了谋求自己的不当利益，抓住公众急于求成和病急乱投医的心理，散布一些伪科学、反科学的“科普知识”，一些并无科学实证依据的“偏方”“秘方”，散布一些针对于现代医学的谣言。而这种伪科学和谣言对于医患之间信任的伤害是巨大的，笔者就经常见到因接受到了网络上的“支架无用论”和因为愤怒支架的成本只有几十块而拒绝安装支架，最终失去治疗机会的患者。

由于每个患者文化水平不同，接受教育的程度和经历都不相同，对谣言和伪科学鉴别的能力有高有低，所以从国家层面普及医学知识有助于顺利推动实施健康中国战略，也有助于增强医患双方的互信程度。

5、媒体对医疗行业及医务人员应当客观评价

不可否认，我们的医务人员队伍中有一大批秉承“大医精诚”精神，道德高尚、医术精湛，全心全意奉献的医务人员。历来是各级政府树立的典型和各类媒体写实的素材。但是我们更多的是默默奋斗在一线，没有什么突出的英雄事迹，遵守各项规章制度，需要养家糊口，有血有肉的普通人，他们的恪尽职守才是我们稳健推进健康中国战略的基础。在媒体当中的好素材不管家属签字就进行手术，一言不合就垫钱做手术，一辈子看病不收钱很容易让患者出现对医生的畸形的期待，这也是一种错误的导向。医疗行业是一个特殊的行业，过度“捧”或“黑”都不益于建立互信，所以在对医疗行业及医务人员进行评价时务必科学、可观。

6、通过家庭医生的签约有助于加强医患双方的信任链

利用中国人关系取向高的特点，帮助民众建立关系链，由市民来选择自己信任的家庭医生。家庭医生在对重症患者进行转诊时也会选择自己信任的医疗机构医生。这样在这个链条上每一个人都不是陌生人，这样有助于加强医患双方的信任键，形成一种信任环境。

建立信任环境在医疗决策当中具有重要的作用。同时也是降低社会内耗降低医疗改革风险和成本的重要一环。信任的重建和信任环境的建立需要我们每个人共同的努力。

【参考文献】

[1] 林坚，鲍菊敏，徐江明.永久性起搏器植入后随访失访分析[J].全科医学临床与教育，2013.11（3）312-314.

[2] 程国斌.中国传统社会中的医患信任模式[J].东南大学学报，2017.19（1）33-39.

[3] 莫陶欣，王晓燕，郭蕊，刘兰秋，杨佳，于鲁明.医生视角下的城市三级医院医患信任建立机制研究[J].中国医院管理，2015.35（10）51-53.

[4] 汪新建，王丛.医患信任关系的特征、现状与研究展望[J].南京师大学报，2016（2）102-109.

[5] 吕小康，赵晓繁.主观社会阶层和负性情绪对医患信任的影响：一个有调节的中介模型[J].西北师大学报，2019.56（2）127-132.

[6] Jordan J Cohen著，魏芬译.美国医学教育中的职业化问题[J].复旦教育论坛，2007.5（1）85-89.

[7] 郭秋鸿.医院推行DRGs初期工作探讨[J].办公室业务，2018（4）197+191.

[8] 高竞.健全征信业务对医疗体制改革的影响探析[J].新西部，2016（4）16+23.

【作者简介】

高 竞（1981.11—）男，汉族，法学学士，宝鸡市中心医院高级经济师，研究方向：卫生经济政策、卫生法、卫生事业管理.

本文为宝鸡市卫生健康委员会科研计划项目《医患关系影响因素的实证研究及对策分析》 （2018-02）