孕早期静脉导管A波倒置联合NT筛查胎儿染色体非整倍体价值

陈秀菊 蔡满满 张丽荣

1.江苏省无锡市锡山区妇幼保健计划生育服务中心(214000)；2.江苏省无锡市妇幼保健院；3.江苏省无锡虹桥医院

常见的染色体非整倍体包括21-三体、18-三体、13-三体综合征和性染色体非整倍体[1-2]。染色体非整倍体是胎儿产前主要的检测项目，染色体异常会造成胎儿严重畸形给家庭和社会造成负担[3]，孕早期行染色体异常检查十分必要。目前最精确的检查方法是羊水穿刺、染色体核型分析，但由于有创伤性不为孕妇所接受。超声检查胎儿颈项透明层(NT)厚度已成为检测21-三体综合征的早期诊断指标[4]。有学者提出，静脉导管A波倒置提示胎儿可能存在心脏畸形和染色体异常[5]，但国内外少见关于静脉导管A波倒置联合NT对胎儿染色体异常的诊断价值报道。因此，本研究对孕早期胎儿进行检测分析，为临床诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2016年1月—2019年9月在本院接受超声检查的孕11～13周孕妇2086例临床资料，均行胎儿静脉导管血流频谱检测和NT检查。纳入标准：①孕11～13周；②单胎；③可明确追踪孕妇妊娠结局；④孕妇及家属知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准：①合并严重脏器疾病；②失访及不能随访者；③临床资料不完整者。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 超声检查

对孕妇胎儿进行超声检查。PHILIPS IU Elite彩色多普勒超声诊断仪经腹部探查，探头频率3.5～5.5MHz。根据检查结果确定孕周，扫查胎儿各器官系统发育情况并记录。按照英国胎儿医学基金会NT培训认证体系操作[6]测量胎儿NT， NT≥2.5 mm为NT增厚。同时行胎儿静脉导管血流频谱检测：于胎儿右旁矢状切面、静息状态下采集胎儿静脉导管脉冲多普勒血流频谱图，取胎儿5个心动周期，检测时间维持在3min内。正常胎儿静脉导管的血流频谱分为心室收缩波(S波)、心室舒张波(D波)和心房收缩波(A波)，若A波出现倒置为异常。检查均由同组经验丰富的医师及护理人员完成。

1.3 随访

对出生后新生儿查体或引产胎儿尸检结果进行追踪访问，随访方式包括电话随访、上门随访及查阅住院记录等形式，由产科、儿科及超声科医师组成的研究小组成员完成。

1.4 观察指标

①观察追踪孕妇分娩或引产结局，以此为“金标准”，记录染色体非整倍体异常分布及构成比；②分析胎儿静脉导管血流频谱、NT超声检测结果；③比较胎儿静脉导管A波倒置、NT增厚超声检测与联合检测预测胎儿染色体非整倍体异常效能。

1.5 统计学处理

用SPSS 22.0数据分析，计数资料用(%)表示行卡方检验，以四格表分析孕早期静脉导管A波倒置联合NT检测对胎儿染色体非整倍体筛查的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 引产或分娩结局

纳入孕妇年龄(27.6±4.7)岁(20～41岁)，孕次(1.7±0.4)(1～4次)，体质量(58.1±6.7)kg(48～67kg)，均单胎妊娠。经妊娠结局或引产尸检结果证实，2086例孕早期胎儿出现染色体非整倍体异常34例，发生率1.63%，其中21-三体综合征18例，18-三体综合征12例，13-三体综合征4例。34例染色体非整倍体异常胎儿中，26例于确诊后引产，经染色体核型分析证实；2例围产期死亡，6例分娩，其中3例死亡、1例唇腭裂、1例上颌发育不良、1例颈部水囊瘤。胎儿染色体非整倍体异常组与正常孕妇组年龄无差异(28.8±4.7岁、27.6±4.8岁)(χ2=1.368，P=0.171)。

2.2 静脉导管A波倒置、NT增厚与胎儿染色体非整倍体异常

2086例孕早期孕妇经超声检查，胎儿静脉导管A波倒置检出41例，检出率1.97%，其中合并染色体非整倍体异常胎儿27例；NT增厚检出47例，检出率2.25%，其中合并染色体非整倍体倍异常胎儿20例；二者均异常检出39例，检出率1.87%，其中合并染色体非整倍体异常胎儿31例(31/39，79.49%)。见表1。

表1 不同方法诊断胎儿染色体非整倍体异常四格表(例)

2.3 静脉导管A波倒置联合NT增厚诊断胎儿染色体非整倍体异常

超声检查结果显示，静脉导管A波倒置和NT增厚单独诊断胎儿染色体非整倍体异常的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率均低于联合检测(P均<0.05)。见表2。

表2 不同方法诊断胎儿染色体非整倍体异常价值(%)

3 讨论

胎儿染色体非整倍体异常会引起胎儿发育畸形、死胎、围产期死亡等不良结局[7]，即使存活也多伴随严重身体缺陷或功能障碍。目前临床筛查染色体异常方法有羊水穿刺[8]、血清学检查[9]、无创产前DNA检测[10]等，但由于其各自的限制因素，如有创伤性、一定的假阴性率、费用昂贵等，在实际应用中未得到普及。超声检查作为一种无创、便捷的检测方法，已在临床中广泛应用。

静脉导管是一种只存在于胎儿时期的血管，可将氧和营养物质从脐静脉输送到右心房，对胎儿生长起着重要作用[11]。在主动调节下，静脉导管向前贯穿整个心脏周期，其心脏前向功能反映胎儿心室后负荷、心脏收缩力、顺应性和血管体积的变化[12]。染色体异常的胎儿常伴有心肌受损或心脏结构异常，引起静脉导管血流动力学阻力增大，超声血流频谱发生异常，出现A波倒置。国内外学者在研究中证实静脉导管A波消失或返流对胎儿染色体异常及先天心脏病有预测价值[13-14]。本研究结果发现，静脉导管A波倒置预测孕早期胎儿染色体非整倍体异常具有一定的灵敏度和较高的特异度和准确率，提示静脉导管A波倒置在孕早期筛查胎儿染色体非整倍体异常有较好的诊断价值，与既往研究吻合[13]。

NT是指胎儿颈项背皮肤层后的软组织厚度，在妊娠10～13周时超声可测量[15]。通常认为，NT厚度增加与染色体异常、遗传综合征和重大出生缺陷风险有关[16]。本研究结果显示，NT厚度增加预测孕早期胎儿染色体非整倍体异常的特异度和准确率均达到98%，有较好的预测效果。有学者指出[17]，随着胎儿NT厚度增加，染色体异常的几率随之升高，但也有可能与胎儿发育不完全有关，或可随妊娠时间的延长逐渐回归正常。本研究中NT厚度增加的检出率较高，而预测染色体非整倍体灵敏度较低，说明单一检查胎儿NT厚度增加对胎儿染色体非整倍体异常筛查有一定局限性。

本研究，孕早期静脉导管A波倒置联合NT检测孕早期胎儿染色体非整倍体异常的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值均高于单独检测效果，能更准确反映胎儿染色体异常，筛查效果更好。

综上所述，孕早期静脉导管A波倒置联合NT检测，可显著提高染色体非整倍体异常胎儿的诊断灵敏度、特异度和准确率，为临床准确判断及时处理染色体异常胎儿提供有效依据。