超声引导空芯针穿刺活检诊断乳腺癌激素受体状态的价值

张 春 禹 雪 张永辉 付芬芬 张冬洁 谢凌铎 褚福涛 栗 辰 王芹芹 徐 硕 解云涛

(北京大学国际医院乳腺外科，北京 102206)

根据2018年全球癌症统计数据[1]，乳腺癌是女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。我国国家癌症中心公布的数据[2]表明，乳腺癌是我国女性发病率第一、死亡率第五的恶性肿瘤。乳腺癌的生物标志物雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)的表达情况是制定治疗决策以及指导预后的关键因素。超声引导空芯针穿刺活检(ultrasound-guided core needle biopsy，US-CNB)是术前进行乳腺癌病理诊断的常用方法，通过获取部分肿瘤组织以评估肿瘤的生物标记物的表达情况，为新辅助治疗提供依据[3]。因此，CNB的诊断准确度至关重要，特别是治疗后无肿瘤残留者，术前生物标志物的评估成为指导后续治疗的唯一依据。本研究选取我科2016年9月～2019年4月US-CNB和手术病理为乳腺癌的127例资料，对比病理结果，分析US-CNB判断乳腺癌ER、PR的准确性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组127例，均为女性，平均年龄57岁(25～90岁)。乳腺超声提示共131个病灶(1例为同侧3个病灶，2例为同侧2个病灶)，超声测量病灶最大径中位数1.6 cm(0.6～8.2 cm)，其中0.6～0.9 cm 11个，1.0～1.9 cm 66个，2.0～2.9 cm 35个，3.0～3.9cm 11个，4.0～4.9 cm 3个，≥5 cm 5个。经CNB诊断为浸润性乳腺癌，未经任何新辅助治疗，间隔7～46 d(中位时间19 d)行手术治疗，包括乳腺癌保乳手术78例，乳腺癌保乳手术+腋窝淋巴结清扫7例，乳腺癌全乳切除术28例(包括多病灶的3例)，乳腺癌改良根治术9例，保留乳头乳晕皮下腺体切除+一期假体植入5例。术后病理诊断浸润性导管癌101个，浸润性小叶癌5个，黏液癌7个，浸润性微乳头状癌3个，浸润性筛状癌1个，小管癌1个，混合类型癌13个。术后病理分期Ⅰ期70例，ⅡA期41例，ⅡB期12例，ⅢA期2例，ⅢC期2例。

1.2 方法

1.2.1 CNB操作方法 仰卧位，患侧上肢上举过头。常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，采用14G巴德穿刺活检枪刺入皮下组织，在超声引导下监视进针方向，当针尖到达肿块边缘时，激发活检枪，2名医生核对证明穿刺针道穿过肿瘤，图像截屏保存。同法向不同方向穿刺病灶。根据取得的标本量及肉眼外观颜色等决定病灶的穿刺针数，同一病灶至少穿刺3针。US-CNB活检后的标本立即10%甲醛液固定，送病理检查。

1.2.2 US-CNB及手术病理结果分析 根据《乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南》(2015版)[4]，从CNB和手术切除的组织获得样本，通过免疫组织化学染色(En Vision法)，评估激素受体阳性染色肿瘤细胞占所有肿瘤细胞的比例。当≥1%的肿瘤细胞核呈现不同程度的着色时，即为阳性。评估阳性肿瘤细胞百分比：对整张切片进行观察并计数阳性染色细胞占所有肿瘤细胞的百分比。评估染色强度：肿瘤细胞染色强度分为阴性(0)、弱阳性(1+)、中等强度阳性(2+)、强阳性(3+)。所有标本的病理诊断均通过2名乳腺专科病理医生复核。

1.2.3 统计学分析 采用SPSS22.0进行统计学分析。计量资料采用Shapiro-Wilk正态性检验，不符合正态分布的计量资料采用配对秩和检验(Wilcoxon检验)。计数资料采用McNemar检验、κ一致性检验、Wilcoxon检验。κ>0.8认为有很好的一致性，κ介于0.6～0.8认为有较好的一致性，κ介于0.4～0.6认为一致性较差，κ<0.4认为一致性差；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

US-CNB均顺利完成，未出现血肿、感染、气胸等并发症，穿刺点伤口愈合良好。

US-CNB与手术标本中ER表达情况见表1，二者ER表达性质无统计学差异(McNemar检验P=1.000)。US-CNB诊断ER阳性的敏感度为100%(120/120)，特异度为90.9%(10/11)，阳性预测值为99.2%(120/121)，阴性预测值为100%(10/10)。US-CNB与手术诊断的一致率为99.2%(130/131)，US-CNB与手术标本在诊断ER表达性质方面具有很好的一致性(κ=0.948)。

US-CNB与手术标本中PR表达情况见表1，二者PR表达性质无统计学差异(McNemar检验P=1.000)。US-CNB诊断PR的敏感度为97.2%(103/106)，特异度为88.0%(22/25)，阳性预测值为97.2%(103/106)，阴性预测值为88.0%(22/25)。US-CNB与手术诊断的一致率为95.4%(125/131)，US-CNB与手术标本在诊断PR表达性质方面具有很好的一致性(κ=0.852)。

表1 US-CNB与手术标本ER、PR表达性质的比较

US-CNB:超声引导空芯针穿刺活检；ER:雌激素受体；PR:孕激素受体

US-CNB与手术标本中ER、PR阳性细胞所占比例经正态性检验均不服从正态分布。US-CNB与手术标本ER阳性细胞所占比例的中位数分别为90%(70%～90%)、90%(80%～90%)，差异无统计学意义(配对秩和检验，Z=-1.804，P=0.071)。US-CNB与手术标本PR阳性细胞所占比例的中位数均为60%(5%～90%)，差异无统计学意义(配对秩和检验，Z=-0.592，P=0.554)。

US-CNB与手术标本中ER、PR表达强度见表2。二者ER表达强度的一致率为87.0%(114/131)，一致性较好(κ=0.630)；二者PR表达强度的一致率为81.7%(107/131)，一致性较好(κ=0.661)。US-CNB与手术标本ER、PR表达强弱差异无统计学意义(P=0.432、0.073)。

表2 US-CNB与手术标本ER、PR表达强度的比较

US-CNB:超声引导空芯针穿刺活检；ER:雌激素受体；PR:孕激素受体

3 讨论

CNB作为一种微创组织活检方法，改变了乳腺癌的术前诊断方法，创伤小，时间短，并且可以提供恶性肿瘤生物标记物表达特征的信息，得到广泛应用[5]。与手术切除活检相比，CNB诊断的准确性是研究的热点。ER、PR在正常乳腺上皮细胞内均有表达，若肿瘤细胞仍表达ER、PR，表明其分化程度高，恶性程度低，对内分泌药物治疗有效，预后较好。ER、PR阴性者，内分泌治疗效果差，需全身化疗。因此，对乳腺癌组织进行ER和PR检测有助于预测肿瘤对内分泌治疗的反应，对选择治疗方法具有重要意义。

在定性诊断方面，研究表明，CNB与手术标本诊断ER、PR具有良好的一致性。Meattini等[6]的研究表明，CNB与手术标本诊断ER的一致率为94.1%(95/101)(κ=0.82)，不一致的病变为3例CNB ER(+)、术后ER(-)，3例CNB ER(-)、术后ER(+)；PR一致率为88.1%(89/101)(κ=0.6)，不一致的病变为9例CNB PR(+)、术后PR(-)，3例CNB PR(-)、术后PR(+)。陈圣等[7]报道US-CNB与术后病理一致率，ER为94.7%(178/188)(κ=0.862)，PR为93.6%(176/188)(κ=0.866)。Ough等[8]认为，CNB与手术在诊断ER方面存在较好的一致性(κ=0.71)，但诊断PR的一致性不能完全满意(κ<0.6)。乳腺癌本身的异质性、肿瘤内部的抗原分布差异是导致CNB获得的局部组织与手术完整标本激素受体表达状况差异的主要原因，且PR较ER具有更高的异质性，因此PR的一致性略低于ER[9～11]。肿瘤直径>2 cm、浸润性小叶癌、CNB的针数<3针等也会影响CNB与手术的一致性[12,13]。本研究CNB与手术标本ER、PR表达性质无统计学差异，ER较PR一致率略高，分别为99.2%(130/131)，95.4%(125/131)(κ>0.8)，CNB诊断的准确性良好。

在染色强度方面，王崇杰等[14]的研究显示，CNB与手术在ER、PR定性诊断方面以及PR的染色强度方面无统计学差异，但CNB标本ER表达强度强于术后切除标本。Greer[15]、Mann[16]的研究显示，CNB组织的ER、PR染色强度均强于手术标本。在阳性细胞染色比例方面，Robertson等[10]的研究表明，CNB标本ER及PR的阳性细胞所占比例均高于手术标本[ER为99% vs. 95% (P=0.019), PR为70% vs.60% (P=0.023)]。导致CNB标本在染色强度及阳性细胞所占比例方面均强于手术标本的原因是，CNB组织可以即刻固定，而手术切除的肿瘤组织存在固定延迟，从而导致抗原丢失。由于CNB组织取材后直接固定，不存在热缺血(即术中离断肿瘤血供到标本离体)与冷缺血(即标本离体至固定液固定)的时间间隔，因此导致CNB标本在染色强度及阳性细胞所占比例方面强于手术标本。本研究中，US-CNB与手术标本的染色强度及染色比例差异均无统计学意义，这可能与我中心手术标本离体后，肿瘤组织书面剖开、尽快(离体后1 h内)充分固定有关，减少分子标记物丢失，使手术标本的染色强度及染色比例较US-CNB组织无明显降低。

综上，US-CNB可准确评价乳腺癌ER、PR的表达性质、表达强度及表达比例，是术前评估乳腺癌生物标记物表达状态的可靠方法。