宫、腹腔镜输卵管吻合术后妊娠影响因素分析

区 曼 蒋凤艳

(广西医科大学第一附属医院妇产科，南宁 530021)

随着国家二胎政策的放开，子女意外、离婚再婚率的升高，曾行输卵管绝育的妇女再生育的要求增加。输卵管绝育术后实施腹腔镜下吻合术可获得31%～85%的妊娠率[1]，妊娠率与患者年龄、绝育时间、结扎方式、结扎部位、术后输卵管长度及术后时间等关系密切[2，3]。本研究通过分析我院2014年1月～2018年1月82例宫、腹腔镜输卵管吻合术后患者持续备孕至少1年的妊娠情况，探讨妊娠率的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：有自然妊娠生育史，卵巢功能正常，无严重的心、肝、肾或高血压等不宜妊娠的疾病，无明显手术禁忌，且男方精液常规正常。通过我院病历采集系统，收集2014年1月～2018年1月行宫、腹腔镜输卵管吻合术共97例，通过Excel表格记录观察指标，门诊或电话随访12～48个月，其中3例行体外受精胚胎移植、5例因离异放弃备孕、7例失访，最终纳入82例，均持续备孕至少1年。尿妊娠试验阳性即确认妊娠。

1.2 观察指标

包括年龄，绝育时间，术后输卵管长度(以手术记录上记载的最长一侧输卵管长度为准)，输卵管吻合部位，复旦输卵管评分[4](表1)。

表1 复旦输卵管评分标准[4]

轻度：1～7分；中度：8～15分；重度：≥16分

1.3 手术方法

月经完全干净后3～7天(不超过月经周期第12天)，由经验丰富的高年资医师进行手术(共2位)，如发现合并子宫肌瘤、卵巢囊肿、盆腔粘连、宫腔粘连、宫腔占位等术中同期处理[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

本研究共纳入82例，输卵管吻合术后妊娠率57.3%(47/82)，其中壶-壶部吻合后妊娠率34.5%(10/29)，峡-壶部为66.7%(10/15)，峡-峡部为71.1%(27/38)。足月分娩31例，胎停育10例，早产3例，因胎儿畸形引产1例，输卵管妊娠2例。研究对象的一般特征描述性分析见表2。

表2 82例输卵管吻合术后患者一般特征描述性分析结果

将输卵管吻合术后妊娠相关因素作单因素logistic回归分析，见表3，可见年龄、绝育部位、绝育时间、术后输卵管长度、复旦输卵管评分是妊娠的预后因素，其中年龄、绝育时间、复旦输卵管评分数值越大，发生妊娠的可能性越小。绝育部位在壶-壶部的妊娠风险高于峡-壶部。术后输卵管越长，妊娠的可能性越大。

表3 82例输卵管吻合术后患者妊娠相关因素的单因素分析结果

把年龄、绝育部位、绝育时间、术后输卵管长度、复旦输卵管评分放入多因素方程，采用逐步后退法，P=0.15筛选变量，保留的变量有年龄、术后输卵管长度、复旦输卵管评分，见表4。同时考虑多个因素的影响，年龄、复旦输卵管评分、术后输卵管长度是妊娠的预后因素：年龄每增加1岁，妊娠风险增加1.337倍；术后输卵管长度每增加1 cm，妊娠风险增加0.657倍；复旦输卵管评分每增加1分，妊娠风险增加1.376倍。

表4 82例输卵管吻合术后患者妊娠相关因素的多因素分析结果

3 讨论

输卵管结扎是我国常见的绝育方法，随着社会发展，因各种原因要求输卵管复通再生育的人数不断增加。影响输卵管吻合术后妊娠率的因素很多，近来临床非常重视宫、腹腔镜手术的输卵管评分对自然妊娠的影响，但研究输卵管评分对吻合术后妊娠影响的文献较少。本研究探讨影响输卵管吻合术后妊娠的相关因素。

3.1 年龄对吻合术后妊娠的影响

我院宫、腹腔镜输卵管吻合术后妊娠率为57.3%(47/82)，与Karayalcin等[6]报道腹腔镜输卵管吻合术后妊娠率为55.5%相近。经单因素及多因素logistic回归分析，年龄是吻合术后妊娠的预后因素，年龄增加1岁，妊娠风险增加1.337倍。这可能与患者卵巢功能逐渐下降有关，35岁以上妇女不孕率和自然流产率增加[7]，提示高龄女性进行输卵管吻合术后妊娠结局不理想，术前应充分评估其卵巢功能。

3.2 绝育时间对术后妊娠的影响

经单因素logistic回归分析，绝育时间是吻合术后妊娠的预后因素，绝育时间每增加1年，妊娠风险增加1.146倍，但多因素logistic回归分析结果显示绝育时间不是影响吻合术后妊娠的独立预后因素。这与Feng等[8]报道绝育年限越长、妊娠率越低的结论不一致，提示对要求输卵管复通的患者进行术前评估时可以不考虑绝育时间。

3.3 术后输卵管长度对术后妊娠的影响

经单因素及多因素logistic回归分析，术后输卵管长度是吻合术后妊娠的预后因素，输卵管长度每增加1 cm，妊娠风险增加0.657倍。因此，保留输卵管越长，吻合后妊娠率越高。这可能与输卵管长度过短，其伞端难以达到卵巢表面不利于抬卵；或妊娠囊提前进入宫腔，与子宫内膜发育不同步有关。提示术中应尽量长地保留健康的输卵管。中华医学会生殖医学分会的专家共识[9]提出，若术中发现输卵管长度<4 cm，可直接放弃手术建议行体外受精胚胎移植。

3.4 吻合部位对术后妊娠的影响

输卵管峡-峡部吻合术后妊娠率最高，为71.1%(27/38)，单因素logistic回归分析提示壶-壶部、峡-壶部吻合是妊娠的预后因素，其中壶-壶部妊娠风险高于峡-壶部，提示吻合部位越靠近峡部，术后妊娠率越高。但多因素logistic回归分析结果显示吻合部位不是影响输卵管吻合术后妊娠的因素，因此，吻合部位与输卵管吻合术后妊娠结局无关。这与美国生殖医学会峡-峡部吻合妊娠率最高的结论一致[10]，提示输卵管吻合时尽量选择峡-峡部吻合，吻合过程中要注意保持两断端口径一致，减少输卵管妊娠。

3.5 复旦输卵管评分对术后妊娠的影响

盆腔粘连是引起女性不孕症常见因素之一，主要表现为输卵管周围粘连、变形、积水、伞端闭锁[11]。经单因素及多因素logistic回归分析，复旦输卵管评分是吻合术后妊娠的预后因素，评分增加1分，妊娠风险增加1.376倍。复旦输卵管评分越高，吻合术后妊娠率越低，这可能与盆腔粘连影响输卵管蠕动和拾卵功能有关，提示有多次宫腔操作史、盆腔炎和盆腹腔手术史等易导致盆腔粘连疾病史的患者吻合术后妊娠结局不佳，术中应充分评估输卵管状态，如复旦输卵管评分≥16分，应建议其直接行体外受精胚胎移植[4]。目前输卵管评分尚无统一标准，新方案不断提出，我们采用复旦输卵管评分系统[4]。

综上所述，绝育术后患者行宫、腹腔镜输卵管吻合术，年龄越大、复旦输卵管评分越高，术后妊娠率越低；吻合后保留的输卵管越长，术后妊娠率越高。术前应全面评估其卵巢功能，术中对输卵管进行充分评估，尽量长地保留健康的输卵管，术后指导患者调整心态，尽快恢复正常性生活，综合考虑患者的情况，为患者选择自然妊娠或体外受精胚胎移植提供参考意见，提高术后妊娠率。