根据《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》再分析DYSIS-China横断面调查

赵旺 叶平 胡大一 赵水平 代表DYSIS-China研究组

410011 长沙，中南大学湘雅二医院心血管内科(赵旺、赵水平)；100853北京，中国人民解放军总医院老年科(叶平)；100044 北京大学人民医院心内科(胡大一)

血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)致病性危险因素之一[1]。中国人群血脂异常患病率高达41.9%[2]。为明确血脂异常的流行病学和治疗情况，2012年3～10月，在中国多个省市展开血脂异常调查(DYSlipidemia International Study-China，DYSIS-China)[3]。相关研究运用《中国成人血脂异常防治指南(2007)》(以下简称2007版中国血脂指南)分析DYSIS-China数据，结果显示中国血脂异常门诊患者经过降脂治疗后低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)达标率为61.5%[4]。本研究应用《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[5](以下简称2016版中国血脂指南)对DYSIS-China数据库进行再分析，从而准确评估中国血脂异常流行现状和临床需求。

1 对象和方法

1.1 研究对象

DYSIS-China横断面调查于2012年3～10月，在中国6个代表性地区(东北、华北、华东、中南、西南和西北)中22个省市122家不同级别医院(包括一级、二级和三级医院)的心血管内科、神经内科、内分泌科、老年科和普通内科等临床科室展开。研究共纳入25 317例至少接受1种降脂药物治疗3个月以上的年龄超过45岁的门诊患者。

1.2 数据收集

研究医生通过临床资料及实验室检查收集入选患者的人口统计学数据、心血管危险因素和降脂治疗方案。临床资料主要包括性别、年龄、身高、体重、体质指数(body mass index，BMI)、超重、肥胖、腰围、吸烟史、饮酒史、久坐生活方式、一级直系亲属早发冠心病史、伴随疾病史(冠心病、糖尿病、高血压、脑血管病等)、降脂药物种类和他汀治疗强度。正常体重定义为BMI<25 kg/m2，超重定义为25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2，肥胖定义为BMI≥30 kg/m2[6]。吸烟史定义为如目前吸烟或戒烟小于1年，归为“目前吸烟”；如戒烟超过1年，归为“已戒烟”。饮酒史定义为如平均每日饮白酒50 ml(一两)及以上，或红酒每日150 ml(三两)及以上，或啤酒每日500 ml(1斤)及以上，归为“目前饮酒”；如戒酒超过1年，归为“已戒酒”。久坐生活方式定义为不进行常规体力活动(每周3～4 d至少步行20～30 min或等量运动)。实验室检查包括血压、空腹血脂[总胆固醇(total cholesterol，TC)、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、三酰甘油(triglyceride，TG)和非高密度脂蛋白胆固醇(non-high-density lipoprotein cholesterol，非-HDL-C)]、空腹血糖及糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)。高血压控制达标以2013年欧洲高血压学会(European Society of Hypertension，ESH)及欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)动脉高血压管理指南为准。降脂治疗方案统计他汀治疗和他汀单药治疗情况，以辛伐他汀治疗剂量或等价他汀来划分他汀单药治疗强度。

1.3 危险分层和治疗目标

根据2016版中国血脂指南对入选患者进行总体心血管危险评估，按照LDL-C或TC水平、有无高血压及其他ASCVD危险因素个数分成21种组合，并按照不同组合的ASCVD 10年发病平均危险<5%、5%～9%和≥10%分别定义低危、中危和高危，并将ASCVD患者直接定义为极高危[5]。血脂异常患者首要治疗目标是低危和中危患者LDL-C<3.4 mmol/L，高危患者LDL-C<2.6 mmol/L，极高危患者LDL-C<1.8 mmol/L；次要治疗目标是低危和中危患者非-HDL-C<4.1 mmol/L，高危患者非-HDL-C<3.4 mmol/L，极高危患者非-HDL-C<2.6 mmol/L。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 研究基线数据

根据2016版中国血脂指南危险分层标准，DYSIS-China研究人群中极高危、高危、中危和低危患者比例分别为48.4%、48.2%、1.9%和1.5%。高危和极高危患者占绝大多数(96.6%)。该研究其他基线数据见已发表的DYSIS-China研究结果[3]。

2.2 LDL-C达标率

LDL-C达标率见表1。全体患者LDL-C达标率为37.3%。高危和极高危患者LDL-C达标率低于低危和中危患者，极高危患者最低(26.9%)。东北地区患者LDL-C达标率最低(24.2%)。就诊三级医院患者LDL-C达标率(39.9%)高于一、二级医院。就诊心血管内科患者LDL-C达标率最高(41.4%)，而就诊普通内科患者LDL-C达标率最低(30.5%)。合并冠心病、糖尿病、脑血管病、高血压的患者LDL-C达标率分别为26.9%、37.7%、24.1%和36.8%。使用40 mg/d辛伐他汀或等价他汀患者LDL-C达标率最高(38.2%)，而使用≥80 mg/d辛伐他汀或等价他汀患者LDL-C达标率最低(30.0%)。

2.3 非-HDL-C达标率

非-HDL-C达标率见表2。全体患者非-HDL-C达标率为43.0%。高危和极高危患者非-HDL-C达标率低于低危和中危患者，极高危患者最低(36.9%)。东北地区患者非-HDL-C达标率最低(33.3%)。就诊三级医院患者非-HDL-C达标率(46.8%)高于一、二级医院。就诊心血管内科患者非-HDL-C达标率最高(49.7%)，而就诊普通内科患者非-HDL-C达标率最低(35.3%)。合并冠心病、糖尿病、脑血管病、高血压的患者非-HDL-C达标率分别为36.9%、43.3%、33.8%和43%。使用40 mg/d辛伐他汀或等价他汀患者非-HDL-C达标率最高(45.2%)，而使用10 mg/d辛伐他汀或等价他汀患者非-HDL-C达标率最低(39.0%)。

表1 按照2016版中国血脂指南标准计算DYSIS-China研究人群的LDL-C达标率[%(例/例)]

表2 按照2016版中国血脂指南标准计算DYSIS-China研究人群的非-HDL-C达标率[%(例/例)]

2.4 LDL-C水平距离目标值的差距

LDL-C水平距离目标值的差距见表3。LDL-C距离目标值的平均差距在低危、中危、高危和极高危患者中分别为1.0 mg/dl、18.9 mg/dl、33.9 mg/dl和39.7 mg/dl。东北地区极高危患者LDL-C水平距离目标值的差距最大，高达51.2 mg/dl。一级医院极高危患者LDL-C水平距离目标值的差距最大，为50.4 mg/dl。普通内科极高危患者LDL-C水平距离目标值的差距最大，为49.8 mg/dl。合并冠心病、糖尿病、脑血管病及高血压的极高危患者LDL-C水平距离目标值的差距分别为39.7 mg/dl、40.2 mg/dl、42.3 mg/dl和39.9 mg/dl。无论他汀治疗强度如何，LDL-C距离目标值的差距仍然较大，为45.9 mg/dl和45.2 mg/dl。

2.5 血脂达标和未达标患者特征

血脂达标(LDL-C和非-HDL-C均达标)和未达标患者特征见表4。全体患者中31.3%血脂达标。相比血脂达标患者，血脂未达标患者年龄更小、女性比例更高、身高更低、BMI更大、正常体重患者比例更低、超重和肥胖患者比例更多。在血脂未达标患者中，未吸烟、目前吸烟、一级直系亲属早发冠心病史及伴随冠心病、脑血管病比例高于血脂达标患者，已戒烟比例低于血脂达标患者。但是，血脂达标与未达标患者之间，体重、饮酒史、久坐生活方式及伴随糖尿病或高血压比例无显著差异。另外，血脂未达标患者危险因素(3.3±1.0)多于血脂达标患者(3.0±1.1)。血脂未达标患者收缩压和舒张压比血脂达标患者更高，高血压控制达标率更低。血脂未达标患者TC、LDL-C、HDL-C、TG和非-HDL-C均高于血脂达标患者。与血脂达标患者相比，血脂未达标患者空腹血糖更高，血脂未达标合并糖尿病患者HbA1c更高，HbA1c控制在7.0%或6.5%以下的糖尿病患者比例也更低。

表3 DYSIS-China不同危险分层平均LDL-C水平与目标值之间的差距(例)]

3 讨论

DYSIS-China研究是一项多中心、横断面、非干预性流行病学研究，其目的是评估中国接受降脂药物治疗的门诊血脂异常患者比例、类型和特征[3]。近年来尚无其他类似研究。因此，根据最新的临床指南分析DYSIS-China数据和指导临床治疗，仍具有很重要的价值。

DYSIS-China研究中，96.6%患者是高危和极高危患者，提示我国血脂异常患者总体风险偏高。2016版中国血脂指南的治疗目标更为严格，在此标准下全体患者LDL-C达标率仅为37.3%，仅有26.9%极高危患者LDL-C达标，远低于2007版中国血脂指南的分析结果[4-5]。高危和极高危患者LDL-C和非-HDL-C达标率均低于低危和中危患者。LDL-C是动脉粥样硬化形成和发展的必备条件，也是ASCVD关键致病因素[7]。非-HDL-C包含所有的致动脉粥样硬化性胆固醇。与LDL-C相比，非-HDL-C可能是ASCVD更强预测因子[8]。因此，2016版中国血脂指南将LDL-C和非-HDL-C设定为首要和次要治疗目标，是合理且必要的。

DYSIS-China研究中，东北地区患者LDL-C达标率和非-HDL-C达标率均最低。这可能与东北气候寒冷期长、饮食特点[13]及该地区血脂异常患者吸烟、饮酒比例较其他地区更高，且TC和LDL-C水平也高于其他地区[14]有关。因此，应重视东北地区血脂异常患者管理，以改善该地区患者血脂状况。大多数患者集中就诊于三级医院，且这些患者LDL-C达标率和非-HDL-C达标率均高于就诊于一、二级医院患者。这反映中国目前医疗资源仍是倾向于三级医院，三级医院医生对血脂异常治疗更规范，患者去三级医院，也能得到更好的降脂治疗。因此，应增加一、二级医院等基层医疗机构医疗资源，让患者更容易获得良好的降脂降脂治疗。就诊于心血管内科患者LDL-C和非-HDL-C达标率最高。但很大一部分患者仍就诊于普通内科，并且这些患者LDL-C达标率和非-HDL-C达标率均最低。这表明非专业医疗人士仍需要加强降脂治疗相关知识的培训，以提高降脂治疗指导能力。

表4 血脂达标与未达标患者的特征比较

绝大多数患者使用他汀单药治疗，显示了他汀在降脂治疗领域的基石地位和重要作用[4， 11]。但是，高危/极高危患者经过治疗后LDL-C水平和目标值之间平均差距都在30 mg/dl以上，提示目前以他汀单药治疗为主的降脂治疗方案疗效不够，需要进一步改善[12]。值得注意的是，使用中等强度的40 mg/d辛伐他汀或等价他汀患者LDL-C和非-HDL-C达标率最高，而使用高强度的≥80 mg/d辛伐他汀或等价他汀的患者LDL-C达标率最低。这与中国急性冠状动脉综合征患者强化降脂干预研究(CHILLAS)结果相符，即高强度他汀并不能使中国患者获取额外的降脂效益，中国患者适合中等强度他汀降脂治疗[13]。联合降脂治疗是治疗血脂异常领域的发展趋势。临床试验证实，依折麦布与不同种他汀联用有良好的降脂疗效，能够降低心血管事件[14]。因此，2016版中国血脂指南推荐，对于中等强度他汀单药治疗血脂不达标或他汀不耐受患者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗[5]。

总之，中国大部分血脂异常患者，尤其是高危和极高危患者，接受以他汀单药治疗为主的降脂治疗后血脂仍未达标。应重视东北地区血脂异常患者管理，加大基层医院的投入和建设，加强非专业医疗人士的降脂治疗相关知识培训。中等强度他汀治疗是目前中国血脂异常患者最有效的药物治疗方式之一。联合降脂治疗是治疗血脂异常领域的发展趋势。未来需要新的关于中国血脂异常和降脂治疗的流行病学调查。

利益冲突：本研究由默沙东(中国)投资有限公司资助，但研究结果与该公司无关