甲泼尼龙琥珀酸钠治疗脂肪栓塞综合征的疗效评价

陈中伟，冯珂，杜武军，黄存

（宁夏医科大学总医院急诊科，宁夏 银川）

0 引言

脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是指血管内出现的脂肪球在肺部和脑病微血管丰富组织脏器中发生聚集栓塞，影响相关脏器功能从而发生一系列病理生理改变，临床表现以呼吸窘迫、神经症状和皮疹较为常见，FES常常发生在创伤后和整形美容手术期间[1,2]。虽然FES的发生可能会危及患者的生命，但其临床发生率很低[3]。目前临床还没有针对FES的特殊治疗方法，肝素、白蛋白、抑肽酶、右旋糖酐、阿司匹林、高压氧和激素等治疗方法对FES患者具有一定的辅助疗效[2]，但是依然缺乏足够的循证学证据支持。在临床诊疗FES的过程中，我们发现甲泼尼龙琥珀酸钠与其他治疗方案相比对FES患者具有更好的治疗效果。本研究回顾性分析使用甲泼尼龙琥珀酸钠和其他治疗方案对FES患者临床治疗效果，旨在探讨不同治疗方案对创伤性FES的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2003年1月至2018年1月因外伤致全身不同部位骨折，进行手术治疗后3h-6d内出现呼吸困难，咯血等症状，根据Gurd[4]标准诊断为FES患者63例，其中男性46例，女性17例，年龄20-57岁。致伤原因中车祸致伤27例，重物砸伤14例，跌到致伤22例，其中开放性骨折39例，闭合性骨折24例。

1.2 方法

根据治疗方案的不同将患者分为治疗组和观察组。其中治疗组患者29例采用甲泼尼龙琥珀酸钠（1.5 g/d）静脉滴注。对照组34例采用肝素和低分子右旋糖酐治疗，患者症状缓解后开始停药并继续给予常规支持治疗。观察两组患者治疗后的死亡率、后遗症并发率和治愈时间。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较

对两组患者一般情况进行比较，治疗组与对照组患者在年龄和FES发生时间上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），而治疗组患者的治疗时间明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者一般情况及治疗时间比较(±s)

2.2 两组患者治愈情况比较

采用不同治疗方案治疗FES患者后，治疗组患者有1例死亡，2例存在后遗症，26例患者治愈，治愈率为89.66%。对照组有4例死亡，5例存在后遗症，25例患者治愈，治愈率为73.53%，详见表2。

表2 两组患者治愈情况比较[n,(%)]

3 讨论

FES是骨折和严重创伤后威胁患者生命的严重并发症，目前尚无特异性治疗方案。由于FES患者的救治主要在ICU病房进行，临床治疗主要是维持患者氧合和通气，保持血流动力学稳定，给予积极补液和血液制品复苏。如果存在中枢神经系统功能障碍，需要进行神经系统检查，并考虑颅内压监测，必要时给予血管升压药物治疗[5]。目前单独个案研究表明，对于严重FES患者给予机械通气和体外膜肺氧合有助于积极救治患者生命[6]。随着进一步临床研究发现白蛋白、抑肽酶、右旋糖酐、阿司匹林、高压氧等治疗方法对FES患者具有一定的辅助疗效[2]，但是还没有确切的临床研究表明这些治疗方案可以有效治疗FES患者。

肝素全身抗凝被认为是FES的潜在治疗方法，肝素刺激脂肪酶的活性，从而可能加速血液中脂质的清除，但会导致游离脂肪酸增加，进一步加剧机体潜在炎症反应[7]。此外，已有研究证实抗凝治疗对创伤和凝血功能异常患者是有害的。目前还没有大样本随机对照临床研究支持在FES中常规使用肝素或其他抗凝药物[8]。我们的研究中，对照组患者采用了肝素抗凝等治疗方法，结果表明肝素对FES患者也具有一定的治疗效果，患者治愈率为73.53%。但是由于样本量有限还不能确定其治疗的具体效果。

一个Meta分析结果表明预防性应用小剂量糖皮质激素可以有效预防下肢长骨骨折后FES及低氧血症的发生，但是应用激素并不能降低FES病死率[9]。一项随机对照研究报告了64例下肢骨折情况相似的病例，随意分为三组。第一组21例，采用高渗葡萄糖预防，每4小时静脉注射50%葡萄糖50mL，连续4天。第二组20例，采用甲基强的松龙预防，入院后每8小时给一次甲基强的松龙，共三次。第三组23例为对照组。结果激素组无FES发生，高渗葡萄糖组有3例发生FES，对照组2例发生FES[10]。对于严重FES患者可以考虑使用皮质类固醇激素，但是还没有足够的证据支持给予普通FES患者常规使用糖皮质激素治疗[11]。我们对FES患者给予大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠治疗后，患者治疗时间明显缩短（P＜0.05），患者治愈率达到89.66%，由于样本量有限，治疗组患者的治愈率与对照组相比无明显统计学差异，但是治疗组患者治愈率明显高于对照组，且死亡人数和后遗症人数也明显减少。

FES是一个复杂的过程，其具体发生机制依然存在争议，目前主要争论点围绕机械理论和生化理论产生，但也可能是两种理论共同作用导致一系列病理生理改变。在机械和生化理论中都认为FES发生时患者机体都会发生严重的炎症反应[12,13]，导致患者正常生理状态严重紊乱（如持续高热、呼吸窘迫、脉速、低氧血症及血像高等），如不加以控制，将形成恶性循环，致病情迅速恶化，而激素可通过稳定细胞膜，减少炎症介质释放，抑制炎症反应，并且阻止这一恶性循环，达到缓解甚至逆转病情的效果。创伤状态使机体儿茶酚胺分泌增加，从而动员脂肪入血增加，继而激活脂肪酶分解脂肪，产生游离脂肪酸（FFA），FFA对肺泡微血管损伤，以及对肺泡细胞的毒性作用，最终导致肺水肿、肺出血、肺不张、肺实变和低氧血症等[13]。使用激素治疗可减轻肺泡细胞损害，减轻肺水肿，促进肺复张，恢复肺组织的换气功能，缓解患者的低氧状态。使用激素对纠正休克，减轻身体应激状态下对全身重要脏器的损害等均有重要作用[12]。因此，我们的研究中采用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠给予激素冲击治疗后可以明显改善FES患者症状，提供了治愈率。

综上所述，对于FES患者早期明确诊断后给予大剂量激素治疗明显优于肝素抗凝治疗方案。但是本研究中由于样本量偏少，后续需要增加样本量进行随机化、多中心和前瞻性的试验来进行验证。