前置胎盘合并胎盘植入围产期处理的临床预后效果

宋 熲 杨卓加

青海大学附属医院(西宁， 810000)

前置胎盘是导致妊娠晚期孕妇发生阴道出血的主要原因[1]。胎盘植入中穿透性胎盘植入最严重，其次为胎盘植入，胎盘黏连相对较轻，属妊娠期高风险并发症[2]。近几年受剖宫产发生率增加等影响，导致前置胎盘合并胎盘植入的发生率升高，严重威胁母婴健康[3-4]。本研究对收治的前置胎盘合并胎盘植入患者及单纯前置胎盘患者进行资料分析，探究导致前置胎盘合并胎盘植入发生的可能因素及围产期处理对策，为临床有效改善患者预后，降低不良妊娠结局发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年1月-2019年6月本院收治的前置胎盘合并胎盘植入患者82例(合并组)，单纯前置胎盘孕妇82例(单纯组)。纳入标准：①本院接受产前检查及分娩；②经临床诊断确诊为前置胎盘或前置胎盘合并胎盘植入；③临床资料完整。排除标准：①伴有其他妊娠期合并症，如妊娠期糖尿病等；②临床资料缺失；③精神障碍或沟通障碍；④产后存在严重并发症；⑤多胎妊娠；⑥伴有严重心脏疾病。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 获取资料

分析入组产妇人口学特点，包括年龄、胎次、流产史、胎龄以及胎盘位置，分析导致患者发生前置胎盘合并胎盘植入的危险因素。记录分析两组分娩方式、孕产妇休克、产后出血、新生儿体重及Apgar评分。胎盘植入诊断标准：①子宫肌层存在异常出血或有残缺者；②胎盘与子宫附着面无清晰界限，绒毛浸入部分不能自行剥离；③经胎盘组织学证实确定为胎盘植入。采用标准容量法计算产妇产后失血量，失血量≥500ml为产后出血产妇。

1.3 围产期处理

1.3.1保守治疗对阴道出血量较少、可延长孕龄的产妇采取保守治疗，治疗方案为药物干预，取硫酸镁(开封制药(集团)有限公司)30ml加入到5%葡萄糖500ml溶液中静脉滴注，1～2g/h松弛子宫；口服硫酸沙丁胺醇片(成都倍特药业有限公司)4.8mg，1次/8h；口服地塞米松(河南凤凰制药股份有限公司)10mg/次，1次/d，连用3d后，每周重复给药1次，直至妊娠37周后停药，促进胎肺成熟；根据患者出血情况给予输血、补血剂、止血剂以及复方氨基酸治疗，对阴道出血时间较长患者给予抗感染治疗。

1.3.2终止妊娠对>37孕周孕妇，根据患者感染、胎位、宫缩以及胎心等情况选择终止妊娠方案。对胎心良好且无感染者，在宫口扩张至3cm时阴道试产，并缩宫素静脉滴注；对经宫颈成熟评估其宫颈不成熟或合并有感染及胎心异常等产妇，及时剖宫产终止妊娠。在胎儿分娩后给子宫壁常规肌内注射缩宫素20U，静脉滴注10～20U，促进子宫收缩，降低产后出血，对妊娠期高血压产妇不采用缩宫素干预，对产后存在局部活动性出血者给予肠线局部“8”字缝合或纱布压迫止血。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床资料比较

两组产妇年龄、分娩孕周无差异(P>0.05)，合并组孕次，流产≥3次、完全型胎盘前置与子宫瘢痕发生率均高于单纯组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般临床资料对比

2.2 围手术期孕妇情况

合并组产后出血、剖宫产、失血量、休克以及输血发生率均高于单纯组(P<0.05)，子宫切除发生率两组无差异(P>0.05)，见表2。

2.3 围手术期新生儿情况

分娩孕周，以及新生儿出生体重、Apgar评分、围产儿死亡等两组无差异(P>0.05)，见表3。

表2 围手术期孕妇情况对比

表3 围手术期新生儿情况对比

2.4 分娩处理及产期诊断符合情况

本次资料中，阴道分娩49例(合并组2例、单纯组47例)；子宫下段剖宫产单纯组35例，合并组78例；单纯组中腹膜内子宫下段剖宫产术+子宫次全切术1例，腹膜内子宫体部剖宫产+子宫次全切术1例。合并组82例均经术后病理检查，符合产期诊断78例(95.1%)，不符合4例(4.9%)。

3 讨论

后天损伤或原发性脱模发育不良导致的子宫脱膜部分或完全缺失，是前置胎盘合并胎盘植入发病的重要原因，从而降低子宫内膜血供[5]。在胎儿生长发育过程中，为充足营养供给，胎盘面积相对于正常孕妇更大，从而导致胎盘延伸至宫颈内口；在子宫瘢痕处或子宫内膜缺失部位不易发生着床，进而下移胚胎着床部位，在胚胎发育过程中，胎盘附着点会更接近于宫颈口[6]。绒毛组织的侵蚀能力、孕前子宫基底膜的完整性以及蜕膜反应的平衡与前置胎盘合并胎盘植入时其绒毛植入深度存在相关性[7]。当基底膜损伤或蜕膜发育不良时，胎盘绒毛发生植入子宫肌层的概率增加，滋养层细胞在蜕膜缺损部位直接向子宫肌层侵入并不断生长，在绒毛生长过程中可能穿透子宫壁，对邻近器官组织产生影响。在胎儿生长发育过程中，随子宫增大，胎盘与子宫壁间会发生错位[8]。

本次研究结果显示，产妇年龄、分娩孕周两组未见差异，而孕次，流产≥3次、完全型胎盘前置与子宫瘢痕发生率均合并组高于单纯组。分析原因：多产、多次刮宫以及人工流产等均会导致子宫内膜受损，在胚胎着床时位置下移而导致前置胎盘产生[9]。胎盘下移至子宫下段，因内膜肌层较薄，导致绒毛侵入深度增加，使其侵入子宫壁肌层并不断生长，甚至发生穿透子宫壁[10]。目前临床研究普遍认为，导致前置胎盘合并胎盘植入的高危因素有吸烟、子宫瘢痕、多产史、孕妇年龄高于35岁、刮宫史、复发型流产史、子宫手术以及子宫肌瘤切除术等[11]。关于前置胎盘合并胎盘植入尚无统一治疗方案，临床多采用对症治疗、加强监护以及个体期待疗法等，对于症状较轻者加强关注，对较严重患者给予药物干预[12]。本次研究中，采用宫腔碘纺纱条填塞以及局部缝扎方式均可起到良好的止血效果，降低了患者产后出血量。提示，有效预防前置胎盘合并胎盘植入的发生，如减少子宫内膜损伤，降低流产发生，避免高龄生育以及选择合适时机妊娠等[13]。

本次资料分娩结局显示，合并组产后出血、剖宫产、失血量、休克以及输血发生率均高于单纯组，说明前置胎盘合并胎盘植入对孕妇造成的影响更大。因胎盘绒毛植入子宫壁肌层间，胎盘与子宫壁无法自行剥离需手动剥离，导致患者发生产后出血的概率增加且增加产后出血量。目前关于前置胎盘合并胎盘植入的治疗关键是有效控制产后出血，对症状较轻患者一般采用保守治疗，症状严重患者采用剖宫产或联合子宫切除治疗，降低对产妇造成生命威胁[14]。在干预措施选择时应结合患者术中出血量、胎盘位置、植入情况以及新生儿情况进行，对有生育需求患者尽量保留子宫[15]。

综上所述，孕次、流产≥3次、完全型胎盘前置与子宫瘢痕的孕妇，发生前置胎盘合并胎盘植入可能性增加，由此增加产妇产后出血、剖宫产、失血量、休克以及输血的发生率。提示临床对此类产妇应采取积极的围产期处理，以有效改善分娩结局。