不同分型剖宫产瘢痕妊娠治疗后再妊娠结局比较

张 燕 张 琪 康延寿

青海省西宁市第一人民医院(810000)

我国2008-2014年剖宫产率呈现逐年增长趋势，2014年为34.9%[1]。剖宫产后子宫瘢痕可减少胚胎着床的机会，导致自然流产，此外可增加医源性多胎妊娠的发生[2]。剖宫产瘢痕妊娠(CSP)常合并前置胎盘植入、子宫破裂、大出血等严重并发症[3]。中华医学会计划生育学会将CSP分为3种类型[4]。本研究对不同分型CSP治疗效果及远期妊娠结局进行观察，旨在探讨不同分型CSP再妊娠结局，为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月30日-2017年4月30日本院收治的有再次妊娠要求的CSP妇女150例临床资料为研究对象，根据CSP分型标准[5]分为Ⅰ型组(64例)、Ⅱ型组(56例)和Ⅲ型组(30例)。纳入标准：①CSP诊断参考2016年CSP诊断共识[5]；②有再次生育要求；③接受子宫动脉栓塞术加宫腔镜病灶切除术治疗，术后妊娠时机>6个月；④受试者知情同意且病例资料完整。排除标准：①术前感染者；②合并肝脏、肾脏、心脑严重疾病者；③合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤、精神疾病者；④合并腺肌症、盆腔炎、子宫肌瘤及卵巢肿瘤者。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 方法

术前进行子宫动脉栓塞术防止出血，后行超声引导下宫腔镜CSP病灶切除术，手术由同一外科医生完成，根据本院常规手术流程操作。术后开始随访，每3～5个月随访1次，随访截止日期为2019年4月30日。结合门诊和电话随访获取患者术后恢复、妊娠及妊娠结局等。自然妊娠率为自然妊娠病例数/未避孕病例数，再次CSP发生率为再次CSP发生病例数/总再次妊娠病例数。

1.3 观察指标

手术情况(手术时间、术中出血量、一次手术成功率、术后持续出血时间)。术后恢复情况：月经恢复正常时间及血绒毛膜促性腺激素(hCG)恢复正常时间。妊娠结局：术后妊娠情况(自然妊娠率、自然流产率)、再次CSP发生率、妊娠晚期分娩率。Ⅲ型患者自然妊娠影响因素。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计数据，符合正态分布的资料使用t检验比较，多组间比较使用方差分析。计数资料以(%)表示，组间比较使用χ2检验或Fisher精确概率法，Ⅲ型组自然妊娠影响因素采用logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般情况比较

各组年龄、剖宫产次数、距离上次剖宫产时间、停经天数、流产史无差异(P>0.05)，见表1。

表1 各组一般情况比较

2.2 各组手术情况比较

Ⅲ型组手术时间及术中出血量均高于Ⅱ型组、Ⅰ型组，一次手术成功率低于Ⅱ型组、Ⅰ型组(P<0.05)；Ⅱ型组术中出血量高于Ⅰ型组，一次手术成功率低于Ⅰ型组(P<0.05)，见表2。Ⅲ型组及Ⅱ型组各有1例因术中止血困难中转开腹手术，行妊娠病灶切除及瘢痕修复术。Ⅱ型组有1例中转腹腔镜手术。

表2 各组手术情况比较

2.3 各组术后恢复情况比较

术后Ⅲ型组绝经1例，术后月经恢复正常时间及hCG恢复正常时间各组无差异(P>0.05)。见表3。

表3 各组术后恢复情况比较

2.4 各组妊娠结局比较

随访24～36个月，平均随访时间为29个月。共自然妊娠98例，自然妊娠比例Ⅰ型组最高、Ⅲ型组最低(P<0.05)。各组自然流产、人工流产、再次CSP发生、妊娠晚期分娩比例无差异(P>0.05)，见表4。在113次自然妊娠中，自然流产率Ⅲ型组最高、Ⅰ型组最低(P<0.05)。人工流产次数、再次CSP发生次数及再次CSP发生次数各组无差异(P>0.05)，见表5。

表4 各组妊娠结局比较[例(%)]

表5 各组自然妊娠后妊娠结局比较[次(%)]

2.5 Ⅲ型组自然妊娠的影响因素分析

采用多因素和单因素logistic分析对Ⅲ型组自然妊娠的影响因素进行分析，结果显示，年龄<30岁、瘢痕处肌层厚度>3mm是Ⅲ型组自然妊娠的保护因素，刮宫史是危险因素(P<0.05)，见表6。

表6 Ⅲ型组自然妊娠的影响因素

3 讨论

CSP分型沿用Vial提出的外生型和内生型分型标准，2016年中华医学会计划生育学会对CSP分型标准进行重新界定，根据瘢痕处子宫肌层厚度将内生型分为Ⅰ型和Ⅱ型，外生型划分为Ⅲ型[5]。本研究采用2016年中华医学会CSP分型标准将CSP进行分型，根据分型分组讨论不同分型CSP治疗效果和妊娠结局。既往研究显示，子宫动脉栓塞术和宫腔镜CSP病灶切除术治疗不同分型CSP效果和安全性均较好[6]，因此本研究给予CSP患者子宫动脉栓塞术和宫腔镜CSP病灶切除术治疗，全部患者手术均顺利完成，且未见明显手术相关并发症，150例手术成功率98.0%。术后恢复可，绝经1例，证实子宫动脉栓塞术和宫腔镜CSP病灶切除术治疗CSP效果显著，与既往研究结果相符[7]。

本研究显示，与Ⅱ型组、Ⅰ型组比较，Ⅲ型组手术时间及术中出血量最高，一次手术成功率更低，提示Ⅲ型手术效果低于Ⅱ型和Ⅰ型患者，可能与外生型患者妊娠囊子宫肌层较薄，操作复杂且易出血等有关。3种类型CSP患者术后恢复均较好，月经恢复时间和hCG恢复正常时间无差异，与既往研究相符[8]。随访结束后总自然妊娠患者比例为65.3%，Ⅰ型自然妊娠率最高。魏丽坤等[9]研究中CSP治疗后自然妊娠率为74.0%，油静静等[10]研究中该比例为78.6%，本研究低于上述研究，可能与随访时间及纳入病例标准差异有关。

本研究中，各组人工流产、再次CSP发生、妊娠晚期分娩情况未见差异，但自然妊娠患者比例Ⅰ型组最高，Ⅲ型组最低，与林仁娟等[9]研究结果相符，但林仁娟等[8]研究病例数较少，未进行统计学分析。在113次自然妊娠中，自然流产率Ⅲ型组高于Ⅱ型组、Ⅲ型组，Ⅰ型组最低，提示不同分型CSP患者自然妊娠率及自然流产率差异较大，Ⅰ型患者妊娠结局较好、Ⅲ型患者妊娠结局较差，其中年龄<30岁、瘢痕处肌层厚度>3mm的Ⅲ型患者自然妊娠率高，而刮宫史的Ⅲ型患者自然妊娠率低，应引起临床重视。

综上，Ⅲ型CSP患者治疗后再妊娠率及自然流产率较Ⅰ型和Ⅲ型CSP低，妊娠结局较差。