宫腔镜联合腹腔镜治疗子宫内膜异位症合并不孕疗效及对术后妊娠的影响

田文秀 王 晶 徐 丹 黄艳丽 兰艳丽 刘 韵*

1.中国人民解放军中部战区总医院(武汉，430070)；2.湖北省襄阳市中心医院，湖北文理学院附属医院

子宫内膜异位症以异位内膜周期性出血、周围组织纤维化、异位结节形成为主要病理变化[1]，以月经异常、慢性盆腔痛、痛经为主要临床表现[2]，病变可波及所有盆腔组织和器官，以卵巢、宫骶韧带、子宫直肠陷凹等最常见[3]。EM是导致女性不孕的主要因素之一，据调查[4]约50%EM患者伴有不孕，寻找有效治疗方法对有生育需求患者意义重要。宫腔镜、腹腔镜在多种妇科疾病诊治中得到广泛应用[5]。但目前关于宫腔镜联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症不孕的研究报道较少。因此本研究就宫-腹腔镜联合治疗对子宫内膜异位症不孕疗效及术后妊娠的相关因素进行分析，探寻有效治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会批准，回顾性收集2016年5月-2017年5月本院收治的子宫内膜异位症伴不孕症患者108例临床资料。纳入标准：①子宫内膜异位症及不孕症诊断标准均符合相关诊断标准[6]，且不孕症是由子宫内膜异位症所致；②入院资料完整；③血功能正常；④自愿签署知情同意书。排除标准：①入院前进行相关治疗；②重要脏器严重功能不全；③依从性差；④有激素类药物服用史；⑤其他疾病导致不孕。

1.2 治疗方法

腹腔镜组：患者全身静脉麻醉后行标准三孔操作方法，置入26003BA腹腔镜(德国STORZ公司)，探查盆腔和腹腔，将盆腔黏连予以分离，充分暴露盆腔手术视野，对输卵管黏连、伞端闭锁者行输卵管整形术和造口术，对合并卵巢子宫内膜异位囊肿者行囊肿剥除术，用亚甲蓝通液检查输卵管通畅情况。宫-腹腔镜组：患者于腹腔镜检查后经宫颈置入26153BI宫腔镜(德国STORZ公司)，检查子宫后壁、子宫前壁、子宫侧壁、子宫角、子宫宫底、输卵管内口，观察有无子宫内膜息肉、有无宫腔粘连、输卵管开口情况等，对宫腔异常者行宫腔黏连分离术或中膈电切术，对合并内膜增生者行诊刮术。两组均于术后第1次月经2～5 d开始给予促性腺释放激素激动剂(GnRH-a)(曲普瑞林，马鞍山丰原制药有限公司)皮下注射，每28 d 注射3.75 mg，治疗6个月。

1.3 评价指标

①手术及妊娠率：记录两组术中出血量、手术时间、术后住院时间。术后随访24个月，记录随访期间妊娠情况。②临床疗效[7]：显效，超声下显示盆腔包块完全清失，输卵管造影双侧或单侧畅通，临床症状消失；有效，超声下显示盆腔包块显著缩小，输卵管造影显示输卵管一侧畅通，临床症状明显改善；无效，超声下显示盆腔包块明显，输卵管造影显示输卵管不畅通，临床症状未变化甚至加重。治疗总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。③并发症发生率：包括持续性下腹痛、子宫穿孔、大出血等。④影响因素：分析年龄、体质量指数(BMI)、不孕时间、盆腔手术史、子宫内膜异位症分期(r-AFS分期)、输卵管畅通情况、应用辅助生殖技术情况、术后规范用药情况、手术治疗方案等对术后妊娠的可能影响。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0对研究数据统计分析.采用χ2检验比较计数资料，采用t检验比较计量资料，多因素logistic回归分析影响患者术后妊娠的因素，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

根据治疗方案的不同将108例患者分组。宫-腹腔镜组57例，年龄(29.0±3.9)岁(22～38岁)，不孕时间(4.1±2.3)年(2～8年)；r-AFS分期为Ⅰ期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ期20例，Ⅳ期9例。腹腔镜组51例，年龄(28.3±4.1)岁(23～36岁)，不孕时间(4.6±2.5)年(2～9年)；r-AFS分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例，Ⅳ期8例。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 两组手术情况及术后2年妊娠率比较

术中出血量、手术时间、术后住院时间等两组比较无差异(P>0.05)；术后2年妊娠率宫-腹腔镜组高于腹腔镜组(P<0.05)(表1)。

表1 两组手术指标及术后2年妊娠比较

2.3 两组临床疗效比较

宫-腹腔镜组治疗总有效率高于腹腔镜组(P<0.05)(表2)。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.4 两组并发症发生率比较

宫-腹腔镜组并发症发生率低于腹腔镜组(P<0.05)(表3)。

表3 两组并发症发生率比较[例(%)]

2.5 影响患者术后妊娠的单因素分析

不同年龄、BMI、不孕时间、盆腔手术史患者术后妊娠情况未见差异(P>0.05)；r-AFS分期、输卵管畅通情况、应用辅助生殖技术情况、术后规范用药、手术治疗方案不同的患者术后妊娠情况有差异(P<0.05)(表4)。

表4 术后妊娠的单因素分析[例(%)]

2.6 影响患者术后妊娠的多因素分析

因素分析赋值见表5。logistic回归分析显示，r-AFS分期Ⅲ～Ⅳ、输卵管不畅通、未使用辅助生殖技术、术后未规范用药是术后妊娠的危险因素(P<0.05)，宫-腹腔镜手术联合治疗是术后妊娠的保护因素(表6)。

表5 各影响因素赋值

表6 影响患者术后妊娠的多因素分析

3 讨论

目前子宫内膜异位症发病机制说法很多，普遍认为与种植学说、化生内膜、免疫防御功能缺陷、遗传因素、血液及淋巴良性转移等有关[8]。子宫内膜异位症发生率较高，具有病变广泛、形态多样、侵袭性高、复发率高的特点，可引发多种症状，包括月经异常、慢性盆腔痛、痛经等[9]，对女性健康及生存质量带来极大危害。手术是治疗子宫内膜异位症不孕的有效方法，可通过手术切除有效消除或减灭病灶，消除疼痛，恢复输卵管正常结构，改善卵巢功能[10]。近年来具有创伤小、术后康复快、安全性高等优点的腹腔镜手术成为临床首选术式[11]。有报道显示[12]宫腔与盆腔在一次麻醉下同时进行内镜检查可提高子宫内膜异位病变诊断准确性，宫-腹腔镜可在不损伤周围正常组织的情况下直视宫腔形态，更完整地清除病灶，更利于正常解剖结构的重建。本研究结果显示宫-腹腔镜组与腹腔镜组术中出血量、手术时间、术后住院时间无显著差异，提示两种手术治疗子宫内膜异位症不会延长手术时间及增加手术难度，具有较高可行性。有研究显示[13]宫腔镜联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症可弥补单纯腹腔镜治疗的不足，产生良好的协同治疗效果。本研究结果显示宫-腹腔镜组术后2年妊娠率高于腹腔镜组，且治疗有效率更高，并发症发生率更低，提示宫腔镜联合腹腔镜手术治疗可提高术后妊娠率，增强治疗效果，安全性较好。但治疗时应注意以下几点：①施术者需熟练掌握相关手术操作技巧；②严格把握手术适应证，观察病灶情况，术中避免损伤周围正常组织，降低并发症发生风险；③术后需结合GnRH-a等药物治疗，可进一步减灭病灶，缓解疼痛，降低复发率。进一步分析发现，r-AFS分期Ⅲ～Ⅳ、输卵管不畅通、未使用辅助生殖技术、术后未规范用药等均是术后妊娠的危险因素，宫-腹腔镜手术联合治疗是术后妊娠的保护因素。因此针对子宫内膜异位症伴不孕症患者应及时明确其手术治疗方案，术后规范用药并及时检查输卵管是否畅通，并积极应用辅助生殖技术，以提高术后妊娠率。综上所述，宫-腹腔镜联合治疗子宫内膜异位症伴不孕症安全有效，可显著提高患者术后妊娠率。r-AFS分期低、输卵管畅通、应用辅助生殖技术、宫-腹腔镜手术联合治疗、术后规范用药等可有助于提高患者术后妊娠率。但本研究为单中心小样本研究，仍需多中心大样本研究加以证实。