PCOS患者COH中不同时长Gn临床妊娠结局及Gn时间延长的相关因素分析

刘铃铃 刘振贤 程 虹

中南大学湘雅医学院附属海口医院妇产科(海口，570208)

多囊卵巢综合征(PCOS)发病率达5%～10%，是导致育龄期女性不孕的常见病因[1]。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是PCOS不孕患者在药物促排卵或多次人工授精治疗失败后的主要治疗手段，超促排卵(COH)是IVF-ET治疗关键，早卵泡期(月经第2～3d)给予单次长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)可获得满意治疗效果[2]。不同卵巢刺激方案Gn的使用时长及累计剂量不同，卵巢正常反应者在使用Gn 8～12d即可获得理想的卵泡发育，但仍有部分患者Gn使用时间≥15d仍不理想[3]。本研究回顾分析了PCOS不孕患者在COH中应用不同时长Gn对妊娠结局的影响，并探讨影响Gn延长的可能因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月-2019年1月本院因PCOS不孕接受COH治疗患者85例(92个周期)。纳入标准：①符合PCOS诊断标准[4]；②合并不孕症；③年龄<40岁。排除标准：①配偶因素所致不孕；②合并子宫畸形、宫腔粘连或输卵管积水等未处理；③自然周期或使用其他COH方案(如微刺激、拮抗剂、经典黄体期长方案)；④反复种植失败(RIF)病例，即连续≥3个周期(含冷冻周期)的IVF；⑤入组前3个月内使用激素类药物；⑥既往反复流产史；⑦合并生殖道感染、子宫内膜异位症等可能引起流产的疾病。所有患者均自愿且签署知情同意书，研究设计符合医院伦理学委员会审核标准。

1.2 研究方法

1.2.1分组方法根据85例Gn使用时长分组，Gn促排卵时间≤9d的17例纳入低时长组， 10～15d的49例纳入中时长组，>15d 19例纳入高时长组。

1.2.2治疗方法所有患者均在月经或药物撤退性出血第3～5d开始，予以长效GnRH-α(达菲林，法国益普生生物技术公司)3.75mg降调节治疗28d，测定血清性雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、孕酮(P)，达到降调标准后根据患者年龄、体重指数(BMI)、窦卵泡数(AFC)注射重组人促卵泡激素(rFSH)，75～150 IU/d，按小剂量递增方案给药，5d后根据性激素水平及卵泡发育情况调整Gn用药量，当至少3枚卵泡直径≥18mm时且50%以上卵泡直径≥15cm时，肌内注射人绒毛膜促性腺激素(hCG，珠海丽珠医药集团股份有限公司)4000～10000IU，36～38h后行阴道超声阴道下穿刺取卵术，观察受精卵情况16～18h，胚胎培养48～72h，并于72h内移植1～3个优质胚胎(分裂卵裂球数6～8个，碎片<20%)，剩余胚胎于第3d或囊胚期采用玻璃化法冷冻保存。对有卵巢过度刺激综合征(OHSS)风险者全数冻存胚胎，在冻融周期内解冻后择期行FET。所有患者均在取卵当日予以黄体酮注射液(天津金耀氨基酸有限公司)80mg肌内注射，胚胎移植后予以黄体酮注射液60mg/d肌内注射或替换为黄体酮阴道缓释凝胶(英国Fleet laboratories Limited)90mg/d经阴道给药，黄体支持持续至妊娠10周。胚胎移植后14d，测定血hCG阳性(>10 IU/L)判定为生化妊娠，30d内阴道B超检查可见胎心搏动或妊娠囊判定为临床妊娠。

1.3 观察指标

统计患者一般临床资料，包括年龄、体质指数(BMI)、不孕年限、治疗周期等；于月经3～5d(闭经≥2个月者任意1d)测定性激素(E2、LH、FSH、P)。统计治疗情况，包括降调节时间、启动剂量、启动日及hCG注射日性激素水平、Gn使用时间及总用量、可利用胚胎数、移植胚胎数、周期取消率及新鲜胚胎移植率，对患者电话随访至分娩或妊娠事件终止，统计种植率(着床胚胎数/正常胚胎移植数×100%)、临床妊娠率、早期流产率及中重度OHSS发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

不同Gn使用时长组年龄、不孕年限、基础E2、基础LH等无差异(P>0.05)；BMI、基础FSH水平高时长组最高，中时长组次之，低时长组最低(P<0.05)。见表1。

2.2 促排卵情况

3组降调节时间、Gn启动剂量、hCG注射日激素、获卵数、可利用胚胎数、移植胚胎数、周期取消率及新鲜胚胎移植率比较均无差异(P>0.05)；Gn启动日E2、FSH、LH水平比较有差异(P<0.05)。见表2。

表1 3组患者一般资料比较

表2 3组促排卵情况比较

2.3 临床妊娠结局

3组中、重度OHSS发生率，临床妊娠率及获得临床妊娠者中早期流产/异位妊娠或持续妊娠率比较均无差异(P>0.05)。见表3。

表3 3组临床妊娠结局比较

2.4 Gn使用时间影响因素分析

以单因素分析具有统计学意义的指标作为自变量，以Gn使用时间为因变量，建立logistic多因素回归模型分析.结果显示，年龄对Gn使用时间影响不明显(P>0.05)；BMI、基础FSH高水平为Gn时间延长的危险因素(P<0.05)，启动日FSH及LH复常是Gn时间延长的保护性因素(P<0.05)。见表4。

表4 影响Gn使用时间的logistic多因素分析

3 讨论

COH是IVF-ET前促进优势卵泡生长发育、提高获卵数的重要措施，为后续胚胎移植创造更多可供挑选的优质胚胎或增加累及妊娠率[5]。PCOS下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)调节功能紊乱，普遍存在血清性激素水平异常，故对PCOS伴不孕症患者在IVF-ET助孕治疗中应用早卵泡期长方案GnRH-α长效方案进行降调节，操作简便且可有效控制COH期间LH分泌，提高患者的子宫内膜受容性，从而提高胚胎种植率以及临床妊娠率，且对基础LH、T水平异常者无需长时间口服避孕药物处理[6]。但PCOS患者对外源性FSH的阈值较高且阈值窗较窄，Gn启动剂量过低及早卵泡期长效方案过度降调节均可能导致Gn使用时间延长，而Gn时间延长也被认为是卵泡发育迟缓或卵泡发育不良表现，属卵巢低反应或慢反应[7]。Gn时间延长是否影响IVF-ET治疗结局一直是辅助生育技术领域关注问题。

相关研究表明，在IVF-ET助孕治疗中延长Gn使用时间可能获得较好的临床治疗结局[8]。但也有学者认为，Gn时间延长可能导致妊娠率下降，甚至取消治疗[9]。本研究中，不同Gn使用时间的3组周期取消率未见差异且均处较低水平，平均获卵数、可利用胚胎数、移植胚胎数、新鲜胚胎移植率比较差异亦无差异。提示Gn时间的延长并不增加周期取消风险，亦不影响获取胚胎质量及胚胎移植数量；虽然Gn时间延长可能增加患者精神及经济压力，但Gn时间延长并不能作为取消周期的可靠依据。3组中发生中重度OHSS比例也无差异，但组间呈逐步降低趋势，对具有较高OHSS发生风险的PCOS患者有必要降低Gn起始剂量。进一步比较临床结局，不同Gn使用时长组间临床妊娠率并无差异，且获得临床妊娠患者早期流产率及异位妊娠率亦未见差异，认为Gn使用时间延长虽然预示着卵泡或卵子发育欠佳，但未导致临床妊娠率下降且不会直接影响妊娠结局。刘闯等[10]认为，临床结局并非单纯由Gn使用时长决定，对Gn使用时间延长者降低Gn累积使用剂量，降低促卵泡数目并维持优势卵泡发育，或许能够改善临床结局。

进一步分析影响Gn使用时长因素显示，BMI、基础FSH高水平为延长Gn时间的危险因素，分析其因为PCOS患者多存在超重或肥胖，而超重或肥胖的PCOS患者往往具有更高的游离雄激素指数、血清总睾酮、胰岛素抵抗等，且可能导致卵泡对Gn的阈值升高，致使颗粒细胞对外源性FSH的反应性降低，增加卵巢慢反应或低反应发生风险，进而导致Gn使用时间延长[11-12]。另有研究表明，高BMI的PCOS伴不孕患者在IVF-ET中具有更低的胚胎种植率，且更容易发生早期流产[13-14]。基础FSH是反映卵巢储备功能指标，FSH水平升高多提示卵巢储备功能下降，基础 FSH≥25 IU/L时往往难以获得妊娠，且周期取消率将逐步升高[15]。因此，基础FSH水平较高者往往需要更高剂量或更长时间的Gn以发挥促卵泡发育作用。本研究多因素分析显示，启动日FSH及LH复常是Gn时间延长的保护性因素。正常情况下，单次注射长效GnRH-α能够在3～4周恢复FSH水平，可开始应用Gn启动促排卵，在内源性FSH存在下Gn使用剂量及时间均可逐步下降。但在启动促排卵前FSH恢复缓慢者，往往需要延长外源性Gn使用时间及使用剂量[16]。故在Gn启动时间抉择时应同时兼顾卵泡直径及LH水平，适时、合理补充外源性LH，以改善患者的卵巢反应[17]。但关于维持卵泡正常发育的最低LH有效浓度目前尚无统一标准，且启动时即使LH水平相近卵巢反应也存在差异，考虑与LH受体的多态性等有关。

综上所述，PCOS伴不孕症患者在IVF-ET过程中存在不同的Gn时长及剂量累积效应，但对临床妊娠结局影响不大，不建议临床单纯因Gn时间延长而取消周期。但为避免影响卵子质量，仍建议降低Gn累积使用剂量(<3000U)。同时，基础BMI、FSH过高及启动日FSH、LH水平过低均可能导致Gn使用时间延长，故治疗前建议合理减重、治疗期间合理加用外源性LH、降调节后合理调节Gn启动时间对临床治疗效果非常必要。